W N I O S E K

………………, dnia ...................
*EWU/RIU/RRU................................
.............................................................
Imię i nazwisko
............................................................
............................................................
Adres
............................................................
Telefon kontaktowy
WNIOSEK
o wydanie zaświadczenia o wysokości pobieranej emerytury/renty*
Proszę
o wydanie
zaświadczenia o wysokości mojej emerytury/renty*
z poszczególnymi informacjami:
1. emerytura/renta brutto*
2. emerytura/renta netto*
3. zaliczka na podatek*
4. składka na NFZ*
5. symbol NFZ*
6. inne ......................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
7. Zaświadczenie wydaje się w celu.........................................................................................
....................................................................................................................................................
Zaświadczenie: odbiorę osobiście / proszę o przesłanie pocztą
.....................................................
(podpis)
*prawidłowe podkreślić
Zaświadczenie wydawane jest w terminie 7 dni, zgodnie z art. 217 § 3 kpa.