zał. nr 5 - oświadczenie o składce zdrowotnej

Załącznik Nr 5 do Regulaminu ustalania wysokości, przyznawania i wypłacania świadczeń
pomocy materialnej dla studentów Państwowej Wyższej Szkoły Zawodowej w Koszalinie
…………………………………………………………………...
(imię i nazwisko członka rodziny)
OŚWIADCZENIE CZŁONKÓW RODZINY O WYSOKOŚCI SKŁADEK
NA UBEZPIECZENIE ZDROWOTNE
W ROKU KALENDARZOWYM POPRZEDZAJĄCYM ROK AKADEMICKI,
W KTÓRYM PRZYZNAWANE JEST STYPENDIUM SOCJALNE
Ja niżej podpisana/y …………………………………………………………………….………
(imię i nazwisko)
oświadczam, że w roku kalendarzowym ………..……………… wysokość składki na
ubezpieczenie zdrowotne wyniosła …………………………zł ………….. gr.
Oświadczam, że jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego
oświadczenia.
………………………………………………
(miejscowość, data)
*wstawić X w odpowiednim polu
……………………………………….
(podpis osoby oświadczającej)