WYDZIAŁ BUDOWNICTWA I ARCHITEKTURY STAROSTWA
Transkrypt
WYDZIAŁ BUDOWNICTWA I ARCHITEKTURY STAROSTWA
imię i nazwisko oraz adres ZGŁASZAJĄCEGO: (wypełnić czytelnie drukowanymi literami) Zakopane, dnia tel.: WYDZIAŁ BUDOWNICTWA I ARCHITEKTURY STAROSTWA POWIATOWEGO W ZAKOPANEM ul. Chramcówki 15, 34-500 Zakopane ZGŁOSZENIE ROBÓT BUDOWLANYCH NIE WYMAGAJĄCYCH POZWOLENIA NA BUDOWĘ (przyłącza, instalacje zbiornikowe) Zgodnie z art. 30 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. - Prawo budowlane (tekst jednolity Dz. U. z 2006 r., Nr 156 poz. 1118 z późniejszymi zmianami), zawiadamiam, że przystępuję do wykonania: WYPEŁNIĆ CZYTELNIE przy ulicy /na osiedlu/: na działkach nr ewid.: obręb rodzaj robót (wymienić roboty budowlane) zakres robót (dokładnie opisać kolejność wykonywania prac i rodzaj użytych materiałów) sposób wykonania robót - podkreślić właściwe a) firma, b) system gospodarczy (pod nadzorem osoby z odpowiednimi uprawnieniami) termin rozpoczęcia robót - podać datę (nie może być wcześniejszy niż 30 dni od dnia złożenia w Urzędzie niniejszego zgłoszenia) DO ZGŁOSZENIA DOŁĄCZAM: 1. oświadczenie o posiadanym prawie do dysponowania nieruchomością na cele budowlane 2. upoważnienie / KRS 3. opis techniczny wykonany przez projektanta posiadającego odpowiednie uprawnienia budowlane 4. projekt zagospodarowania działki 5. uzgodnienia / pozwolenia wymagane odrębnymi przepisami (warunki przyłączenia: Zakład Energetyczny, Sewik, ZGK, Zakład Gazowniczy, Telekomunikacja Polska S. A., opinia PZUDP, zgoda zarządcy drogi, pozwolenie wodnoprawne) 6. inne: ILOŚĆ Oświadczam, że wszelkie roboty budowlane będą wykonane z zachowaniem przepisów w zakresie bezpieczeństwa i higieny pracy, zgodnie z przepisami budowlanymi i zasadami wiedzy technicznej, z zapewnieniem spełnienia wymagań art. 5 ustawy Prawo Budowlane. ........................................................ czytelny podpis zgłaszającego Zgłoszenia należy dokonać przed terminem zamierzonego rozpoczęcia robót budowlanych. Do wykonywania robót budowlanych można przystąpić, jeżeli w terminie 30 dni od dnia doręczenia zgłoszenia właściwy organ nie wniesie, w drodze decyzji, sprzeciwu i nie później niż po upływie 2 lat od określonego w zgłoszeniu terminu ich rozpoczęcia. Przekroczenie zakresu robót wymienionych w zgłoszeniu stanowi samowolę budowlaną.