Załącznik Nr 2 Zaświadczenie o korzystaniu

Rządowy program pomocy uczniom w 2012 r.
– „Wyprawka szkolna”
Data:
Znak sprawy:
Załącznik Nr 2
Zaświadczenie o korzystaniu rodziny ucznia ze świadczeń pomocy społecznej w formie
zasiłku stałego lub okresowego*
Część A i B wypełnia wnioskodawca
CZĘŚĆ A. Dane osobowe ucznia
Nazwisko ucznia
Imię ucznia
Data i miejsce urodzenia
PESEL
Nazwisko i imię ojca
Nazwisko i imię matki
CZĘŚĆ B. Adres zamieszkania ucznia
Ulica, nr domu
Miejscowość
Kod pocztowy i poczta
—
Województwo
CZĘŚĆ C. Zaświadczenie
Zaświadcza się, że rodzina ww. ucznia korzysta ze świadczeń pieniężnych pomocy społecznej
w formie: zasiłku okresowego, zasiłku stałego.
……………............…....
Miejscowość, data
………..…..................…….…..……………………………………..…
Pieczątka i podpis pracownika ośrodka pomocy społecznej
*Wypełnić w przypadku ubiegania się o pomoc dla ucznia pochodzącego z rodziny korzystającej ze
świadczeń pieniężnych pomocy społecznej – zasiłek stały, zasiłek okresowy.