Wniosek dla kandydata zamieszkałego poza rejonem Gimnazjum nr

Wniosek dla kandydata zamieszkałego poza rejonem Gimnazjum nr

Sosnowiec, dnia ……………..……………… 2016 r.
WNIOSEK
(dotyczy kandydatów zamieszkałych poza rejonem Gimnazjum nr 18)
Do Komisji Rekrutacyjnej
Gimnazjum nr 18
w Sosnowcu
Wypełniony wniosek należy złożyć w terminie:
- Oddziały sportowe: od 06 maja do 20 maja 2016 roku
-
Pozostałe klasy: od 06 maja do 10 czerwca 2016 roku
Informacje dotyczące danych dziecka i jego rodziny są zebrane: na potrzeby rekrutacji oraz w celu szybkiego kontaktu
z rodzicem/prawnym opiekunem dziecka. W myśl obowiązujących przepisów prawnych dane mogą być udostępniane wyłącznie
nauczycielom szkoły, którzy są zobowiązani do zachowania tajemnicy służbowej.
Wniosek wypełniają rodzice, bądź prawni opiekunowie dziecka.
Kandydat jest zamieszkały w rejonie Gimnazjum nr ………………..
I. DANE OSOBOWE DZIECKA
PESEL
Adres zamieszkania Rodziców i dziecka:
Kod
Miejscowość
pocztowy
Imię/imiona
Nazwisko
Ulica
Adres zameldowania Rodziców i dziecka jeśli jest inny niż adres zamieszkania:
Kod
Miejscowość
Ulica
pocztowy
Data i miejsce urodzenia
Nr domu
Nr lokalu
Nr domu
Nr lokalu
II. DANE DOTYCZĄCE RODZICÓW/OPIEKUNÓWPRAWNYCH
MATKA
OJCIEC
Imię i nazwisko
Telefony kontaktowe
Adres e-mail
III. KRYTERIA
1. Laureat lub finalista Ogólnopolskiej Olimpiady Przedmiotowej oraz laureat Konkursu Przedmiotowego o zasięgu wojewódzkim
lub
ponadwojewódzkim,
przeprowadzonych
zgodnie
z
przepisami
wydanymi
na
podstawie
art.
22
ust. 2 pkt. 8, są przyjmowani w pierwszej kolejności na podstawie dostarczonego oryginału zaświadczenia, notarialnie
poświadczonej kopii, kopii poświadczonej za zgodność z oryginałem przez rodzica/opiekuna kandydata.
2. W przypadku większej liczby kandydatów spoza rejonu Gimnazjum nr 18 niż liczba wolnych miejsc, zastosowane zostaną
kryteria, określone w zasadach rekrutacji do Gimnazjum nr 18.
3. Aby ubiegać się o przyjęcie do oddziału sportowego konieczne jest zaświadczenie/orzeczenie lekarskie "o zdolności do
uprawiania danego sportu wydane przez lekarza specjalistę w dziedzinie medycyny sportowej lub innego uprawnionego
lekarza, zgodnie z przepisami w sprawie trybu orzekania o zdolności do uprawiania danego sportu przez dzieci i młodzież
do ukończenia 21. roku życia oraz przez zawodników pomiędzy 21. a 23. rokiem życia".
Strona 1 z 2
IV. Absolwent szkoły podstawowej może złożyć wniosek do nie więcej niż trzech wybranych publicznych gimnazjów.
Wymagane załączniki:
1. Karta przekazania ucznia z gimnazjum rejonowego. Do szkoły gimnazjalnej pierwszego wyboru kandydat dostarcza
oryginał karty przekazania, do szkół drugiego i trzeciego wyboru odpowiednio kopię nr 1 i kopię nr 2 z wpisem
odpowiedniego gimnazjum (zgodnie z punktem IV).
2. Dokument potwierdzający kryterium III.1
3. Wymagane dokumenty potwierdzające kryteria z tabeli III.2
Uprzedzony o odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu Karnego oświadczam, że zawarte przeze mnie
w niniejszym wniosku informacje są zgodne ze stanem faktycznym.
Zgodnie z ustawą z 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926
z późn. zm.) wyrażam zgodę na przetwarzanie danych zawartych w niniejszym wniosku w celu przyjęcia dziecka do
gimnazjum.
……………….……………………….……………………………………….
(podpis rodzica/prawnego opiekuna/osoby sprawującej piecze zastępczą)
V. Deklaruję Podjęcie nauki w Gimnazjum nr 18 w klasie (zaznacz X przy wybranej klasie)
I A – klasa humanistyczno – językowa (28 uczniów)
 I język obcy – j. angielski
 II język obcy (zaznacz wybrany drugi język)
o j. hiszpański
o j. niemiecki
o j. włoski
o j. francuski
o j. rosyjski
I B – oddział sportowy, profil PIŁKA NOŻNA
(od 15 do 26 uczniów)
Przyjęcie do oddziału sportowego możliwe jest po zaliczeniu prób sprawności fizycznej.
 I język obcy – j. angielski
 II język obcy (zaznacz wybrany drugi język)
o j. hiszpański
o j. niemiecki
o j. włoski
o j. francuski
o j. rosyjski
I C – oddział sportowy, profil PŁYWACKO - LEKKOATLETYCZNY (od 15 do 26 uczniów)
Przyjęcie do oddziału sportowego możliwe jest po zaliczeniu prób sprawności fizycznej.
 I język obcy – j. angielski
 II język obcy (zaznacz wybrany drugi język)
o j. hiszpański
o j. niemiecki
o j. włoski
o j. francuski
o j. rosyjski
Deklaruję wybór profilu sportowego w klasie I C (zaznacz jeden wybrany profil):
Grupa I - profil pływacki
Grupa II - profil lekkoatletyczny
Strona 2 z 2