Oświadczenie o rezygnacji z ubezpieczenia_Pakiet Utrata Pracy lub

Oświadczenie o rezygnacji z ochrony ubezpieczeniowej
„Pakiet Utrata Pracy lub Dochodów”
Nr Umowy kredytu:
Ubezpieczający:
Getin Noble Bank Spółka Akcyjna
Dane dotyczące Ubezpieczonego
Imiona:
Nazwisko:
PESEL:
1.
Niniejszym oświadczam, że rezygnuję z ochrony ubezpieczeniowej w ramach Umowy ubezpieczenia zawartej pomiędzy
Towarzystwem Ubezpieczeń Europa S.A. a Getin Noble Bank Spółka Akcyjna, na podstawie Warunków grupowego ubezpieczenia na
wypadek Utraty stałych źródeł dochodów lub Inwalidztwa lub Niezdolności do wykonywania czynności życia codziennego Klientów
Getin Noble Banku S.A. – Pakiet Utrata Pracy lub Dochodów
2.
Potwierdzam, że zostałem/am poinformowany/na, że w przypadku rezygnacji w terminie pierwszych 30 dni od dnia objęcia ochroną
ubezpieczeniową, ubezpieczenie wygasa z upływem dnia złożenia niniejszego oświadczenia, a przekazana opłata na sfinansowanie
składki ubezpieczeniowej zostanie zwrócona w pełnej wysokości.
W przypadku rezygnacji po upływie 30 dni od dnia objęcia ochroną ubezpieczeniową, ubezpieczenie wygasa z upływem dnia złożenia
niniejszego oświadczenia, a przekazana opłata na sfinansowanie składki ubezpieczeniowej zostanie zwrócona za liczbę dni
pozostałych do końca Okresu ubezpieczenia, w których nie była świadczona ochrona ubezpieczeniowa.
3.
Przyjmuję do wiadomości, że jeżeli w ramach jednej Umowy kredytu ochroną ubezpieczeniową objętych jest dwóch Kredytobiorców,
to oświadczenie o rezygnacji z ochrony ubezpieczeniowej dotyczy wyłącznie tego Ubezpieczonego, który złoży oświadczenie o
rezygnacji.
Miejscowość i data złożenia (dd/mm/rrrr)
Podpis Ubezpieczonego
OŚWIADCZENIE KONIECZNE DO ZWROTU OPŁATY
Dyspozycja dotycząca zwrotu opłaty za niewykorzystany okres ochrony:
Nr Umowy kredytu: --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Zwrotu opłaty ubezpieczeniowej za niewykorzystany okres ubezpieczenia w zakresie rezygnacji z ochrony
ubezpieczeniowej należy dokonać:
* na NRB do spłaty kredytu, celem:
* zmniejszenia wysokości pozostałych do spłaty rat i zachowania pierwotnego okresu kredytowania,
* skrócenia okresu kredytowania i pozostawienie wysokości rat na tym samym poziomie
1
lub
* na NRB rachunku bankowego o numerze: --------------------------------------------------------------------------------------------
dane właściciela rachunku bankowego (niezbędne do przelewu): ----------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
UWAGA!
W przypadku, gdy składający niniejszą dyspozycję jest jednym z Kredytobiorców, w celu realizacji zwrotu opłaty za
niewykorzystany okres ochrony, oświadczenie powinno być podpisane przez wszystkich Kredytobiorców.
_________________________________________________________
Miejscowość i data złożenia dyspozycji (dd/mm/rrrr)
____________________________________________
____________________________________________
Podpis Ubezpieczonego/Kredytobiorcy 1
Podpis Kredytobiorcy 2
Wypełniane w przypadku, gdy oświadczenie składane jest za pośrednictwem Ubezpieczającego:
Wypełnia Ubezpieczający – Bank (osoba upoważniona przez Bank)
Stwierdza się zgodność danych z okazanym dokumentem tożsamości oraz potwierdza własnoręczność złożonego
podpisu.
---------------------------------------------------Miejscowość i data
___________________________
------------------------------------------------------------------Podpis i pieczęć przedstawiciela Banku
2