ZGŁOSZENIE ZAMIARU GŁOSOWANIA KORESPONDENCYJNEGO

ZGŁOSZENIE ZAMIARU GŁOSOWANIA KORESPONDENCYJNEGO
…………………………………….
Jeleśnia, dn. 24.10. 2014 r.
(imię i nazwisko)
…………………………………….
(imię ojca)
…………………………………….
(data urodzenia)
PESEL
Wójt Gminy Jeleśnia
ul. Plebańska 1
34-340 Jeleśnia
Ja niżej podpisany(a) oświadczam, że jestem wpisany(a) do rejestru
wyborców Gminie Jeleśnia i zamierzam w wyborach do organów jednostek samorządu
terytorialnego zarządzonych na dzień 16.11. 2014 r. oddać głos korespondencyjnie.
Pakiet wyborczy odbiorę osobiście.*
Pakiet wyborczy proszę dostarczyć na adres:*
………………………………………………
(miejscowość i numer porządkowy)
34-340 Jeleśnia
tel. …………………………………………..
Proszę o przesłanie nakładek do głosowania sporządzonych w alfabecie Braille1a: TAK/NIE*
Do zgłoszenia dołączam: Kopię aktualnego orzeczenia właściwego organu orzekającego o
ustaleniu stopnia niepełnosprawności.
………………………………………
(podpis wyborcy)
*niepotrzebne skreślić