dane kierowca pilot Nazwisko i imię Klub Marka pojazdu Nr dowodu

………………………dnia, … ………. 2013 roku
KARTA ZGŁOSZENIA
NINIEJSZY ZGŁASZAM SWÓJ UDZIAŁ
w
MIĘDZYNARODOWYM ZLOCIE TURYSTYCZNO - MOTOROWYM
w dniach 30 maja-02 czerwca 2013 roku
dane
Nazwisko i imię
Klub
Marka pojazdu
Nr dowodu osobistego
Adres mailowy
Adres zamieszkania
kierowca
pilot
Osoby towarzyszące:
Nazwisko
Imię
Adres
Kategoria:
AFRODYTA
Ilość osób
CITROEN
Namiot
własny
x
x
x
OLD TIMER
TMMO
niepełnosprawni
Odpowiednie zaznacz krzyżykiem
Wpisowe:
Dodatkowe
nocleg hotel nocleg domek camper
opłaty
lub domek kampingowy
z łazienką
bez łazienki
x
x
x
x
x
x
x 20,- zł
x 20,-zł
x 20,-zł
50,-zł
40,-zł
RAZEM
Muzeum i Planetarium
Aqua park OLENDER
Wycieczka autokarowa
Rajd TMMO
Rajd Afrodyty i Citroëna
Razem:
Odpowiednie zaznacz mnożąc przez ilość osób i podaj razem wartość wpisowego
Końcowa kwota wpisowego