formularz zgłoszeniowy konkurs fotograficzny - Gmina Ruciane-Nida

Załącznik do
Regulaminu konkursu fotograficznego
„Wólka i okolice w obiektywie”
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY
UDZIAŁU W KONKURSIE FOTOGRAFICZNYM
„Wólka i okolice w obiektywie”
Imię i Nazwisko
…………………………………………………………………………………….…
Adres zamieszkania
……………………………………………………………………………………….
Data urodzenia
……………………………………………………………………………………….
Telefon kontaktowy
……………………………………………………………………………………….
Lp.
1.
Tytuł fotografii
Opis zdjęcia
2.
3.
Niniejszym oświadczam, że:
1.
Zapoznałem/am się z Regulaminem konkursu fotograficznego „Wólka i okolice w obiektywie”” i w
całości akceptuję jego wszystkie warunki.
2.
Jestem autorem w/w fotografii i posiadam do nich nieograniczone prawa autorskie i majątkowe bez
udziału osób trzecich.
3.
Złożone fotografie nie były publikowane i nagradzane w innych konkursach.
4.
Wyrażam zgodę na nieodpłatne przekazanie autorskich praw majątkowych w zakresie prezentowania
fotografii na stronie internetowej Gminy Ruciane-Nida, materiałach promocyjnych oraz w
wydawnictwach i publikacjach Gminy Ruciane-Nida.
Konkurs fotograficzny „Wólka i okolice w obiektywie”
” współfinansowany jest ze środków w ramach Programu Mikrodotacji Fundusz Inicjatyw
Obywatelskich Warmia Mazury Lokalnie pod nazwą „Wólka i okolice w obiektywie”
5.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Organizatora zgodnie z Ustawą z
29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych ( Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 j.t)
…………………………………………………………………………………
Miejscowość, data i czytelny podpis autora/rodzica/opiekuna
w przypadku osób nieletnich dodatkowo wymagany jest czytelny podpis rodzica/opiekuna
………………………………………………………………………
Miejscowość, data i czytelny podpis autora
Konkurs fotograficzny „Wólka i okolice w obiektywie”
” współfinansowany jest ze środków w ramach Programu Mikrodotacji Fundusz Inicjatyw
Obywatelskich Warmia Mazury Lokalnie pod nazwą „Wólka i okolice w obiektywie”