Komentarz :
Transkrypt
Komentarz :
Załącznik nr 11 do umowy na przeprowadzenie szkoleń dofinansowanych ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego DANE PRACOWNIKÓW INSTYTUCJI OBJĘTYCH WSPARCIEM W RAMACH PROGRAMU Lp. 1 2 3 4 5 Nazwa Tytuł projektu: „Aktywne śląskie mikroprzedsiębiorstwa” Nr projektu: POKL.08.01.01 – 24-083/13 Priorytet, w ramach którego realizowany jest projekt: Priorytet VIII: Regionalne kadry gospodarki Działanie, w ramach którego realizowany jest projekt: 8.1 Rozwój pracowników i przedsiębiorstw w regionie Poddziałanie, w ramach którego realizowany jest projekt: 8.1.1 Wspieranie rozwoju kwalifikacji zawodowych i doradztwo dla przedsiębiorstw 1 Imię (imiona) 2 Nazwisko 3 Płeć 4 Data i miejsce urodzenia 5 PESEL 6 Nazwa instytucji (firma) Kobieta Mężczyzna Brak (Brak formalnego wykształcenia) Podstawowe (Kształcenie ukończone na poziomie szkoły podstawowej) 7 Wykształcenie Gimnazjalne (Kształcenie ukończone na poziomie szkoły gimnazjalnej) Ponadgimnazjalne (Kształcenie ukończone na poziomie szkoły średniej (wykształcenie średnie lub zasadnicze zawodowe)) Pomaturalne (Kształcenie ukończone na poziomie wyższym niż kształcenie na poziomie szkoły średnie , które jednocześnie nie jest wykształceniem wyższym) Wyższe (Pełne i ukończone wykształcenie na poziomie wyższym) Nie dotyczy nie posiada wykształcenia ponadgimnazjalnego lub zawodowego (na poziomie ISCED 3 Międzynarodowej Klasyfikacji Kształcenia) do dnia _______ukończyłem 50 rok życia (data zawarcia umowy na szkolenie) 8 jestem osobą samotnie wychowującą co najmniej jedno dziecko w rozumieniu przepisu o podatku dochodowym od osób fizycznych lub samotnie mającą na utrzymaniu osobę zależną w rozumieniu ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 o Oświadczenie pracownika w promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. z szczególnie niekorzystnej 2008 r. Nr 69, poz. 415, z późn. zm) sytuacji wykonuję pracę w branży lub zawodzie w którym różnica pomiędzy liczbą zatrudnionych kobiet i liczbą zatrudnionych mężczyzn jest o co najmniej 25% wyższa niż przeciętna różnica tych liczb we wszystkich sektorach gospodarki narodowej Rzeczypospolitej Polskiej i należę do płci mniej licznej; jestem członkiem mniejszości etnicznej w rozumieniu ustawy z dnia 6 stycznia 2005 r. o mniejszościach narodowych i etnicznych oraz o języku regionalnym(Dz. U. Nr 17, poz. 141 i Nr 62, poz. 550), który w celu zwiększenia szans na uzyskanie dostępu do stałego zatrudniania musi poprawić znajomość języka, uzupełnić szkolenia zawodowe lub zwiększyć doświadczenie zawodowe Projekt „Aktywne śląskie mikroprzedsiębiorstwa” jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej, w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego. POKL.08.01.01 – 24-083/13 . 11 Ulica 12 Nr domu 13 Nr lokalu 14 Miejscowość 15 Obszar miejski wiejski 16 Kod pocztowy 17 Województwo 18 Powiat 19 Telefon stacjonarny 20 Telefon komórkowy Adres poczty elektronicznej (e21 mail) 22 Zatrudniony w: Mikro 1) administratorem moich danych osobowych jest Minister Rozwoju Regionalnego pełniący funkcję Instytucji Zarządzającej dla Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, mający siedzibę przy ul. Wspólnej 2/4, 00-926 Warszawa. 2) podstawę prawą przetwarzania moich danych osobowych stanowi art. 23 ust. 1 pkt 2 lub art. 27 ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz.U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926, ze zm.) – dane osobowe są niezbędne dla realizacji Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki ; 3) moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji projektu „Aktywne śląskie mikroprzedsiębiorstwa” , ewaluacji, kontroli, monitoringu i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki (POKL); 4) moje dane osobowe zostały powierzone do przetwarzania Instytucji Wdrażającej/Instytucji Pośredniczącej, Wydział Europejskiego Funduszu Społecznego Urzędu Marszałkowskiego Województwa Śląskiego w Katowicach, ul. Ligonia 46, 40-037, Katowice (nazwa i adres właściwej IP/IP2) beneficjentowi realizującemu projekt – EUROPART Spółka z ograniczoną odpowiedzialnością, ul 11-Listopada 5a/6, 20-200 Włodawa (nazwa i adres beneficjenta) oraz podmiotom, które na zlecenie beneficjenta uczestniczą w realizacji projektu : „ Aktywne śląskie mikroprzedsiębiorstwa” (nazwa i adres ww podmiotów). Moje dane osobowe mogą zostać udostępnione firmom badawczym realizującym na zlecenie Instytucji Zarządzającej POKL, Instytucji Wdrażającej/Instytucji Pośredniczącej lub beneficjenta badania ewaluacyjne w ramach POKL oraz specjalistycznym firmom realizującym na zlecenie Instytucji Zarządzającej POKL lub Instytucji Wdrażającej/Instytucji Pośredniczącej kontrole w ramach POKL; 5) podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu; 6) mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania. DATA I CZYTELNY PODPIS UCZESTNIKA PROJEKTU Projekt „Aktywne śląskie mikroprzedsiębiorstwa” jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej, w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego. POKL.08.01.01 – 24-083/13 . Deklaracja uczestnictwa w projekcie Ja niżej podpisana/y………………………………………………………………………………………………………………….(imię i nazwisko), zamieszkała/y …………………………………………………………………………………………………………………………………………..(adres) deklaruję udział w projekcie: „Atywne śląskie mikroprzedsiębiorstwa” realizowanym od dnia 01.10.2013 do dnia 31.08.2014 przez EUROPART Spółka z ograniczoną odpowiedzialnością, w ramach Priorytetu VIII Regionalne kadry gospodarki, Działanie 8.1 Rozwój pracowników i przedsiębiorstw w regionie 8.1.1 Wspieranie rozwoju kwalifikacji zawodowych i doradztwo dla przedsiębiorstw Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki. Jednocześnie oświadczam, że: 1. Wyrażam wolę uczestnictwa w projekcie. 2. Spełniam kryteria kwalifikowalności, uprawniające mnie do udziału w projekcie tj. jestem osobą pracującą, zatrudnioną na podstawie umowy o pracę , powołanie, wybór, mianowanie, spółdzielczej umowy o pracę* jestem właścicielem przedsiębiorstwa* 3. Zostałam/em pouczona/y o odpowiedzialności wynikającej ze składania oświadczeń niezgodnych z prawdą. 4. Wyrażam zgodę na udział w badaniu wiedzy przed i po szkoleniu. 5. Oświadczam, że zostałem/am poinformowany/a o współfinansowaniu projektu przez Unię Europejską w ramach środków Europejskiego Funduszu Społecznego. DATA I CZYTELNY PODPIS UCZESTNIKA PROJEKTU Uwaga: miejscem zamieszkania osoby fizycznej jest miejscowość, w której ta osoba przebywa z zamiarem stałego pobytu (art.25 Kodeksu Cywilnego) * niepotrzebne skreślić Projekt „Aktywne śląskie mikroprzedsiębiorstwa” jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej, w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego. POKL.08.01.01 – 24-083/13 . Oświadczenie o zatrudnieniu w przedsiębiorstwie objętym wsparciem Ja …………………………………………………………………………………………………………………………………………………. (imię i nazwisko) oświadczam, iż jestem zatrudniony w / jestem właścicielem / współwłaścicielem* …….………………………………………………………………………………………………………………………………………………… (pełna nazwa firmy) z siedzibą w …………………………………………………………………………………………………………………………………… (adres firmy, województwo) i wykonuję swoją pracę w…………………………………………………………………………………………………………………. 1 (miejsce wykonywania pracy, województwo) . * niepotrzebne skreślić DATA I CZYTELNY PODPIS UCZESTNIKA PROJEKTU 1 Określenie województwa, na terenie którego pracownik wykonuje pracę, następuje na podstawie miejsca wykonywania pracy określonego w umowie z pracownikiem. Jeśli w umowie z pracownikiem zapisano, że miejscem wykonywania pracy jest „cała Polska” lub miejsca znajdujące się w kilku województwach lub nie wskazano miejsca wykonywania pracy, to należy uznać, że województwem wykonywania pracy jest województwo, w którym mieści się siedziba pracodawcy. Projekt „Aktywne śląskie mikroprzedsiębiorstwa” jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej, w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego. POKL.08.01.01 – 24-083/13 .