FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY Projekt: "Kapitalny Biznes!”
Transkrypt
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY Projekt: "Kapitalny Biznes!”
Człowiek – najlepsza inwestycja Projekt ”Kapitalny Biznes!” jest współfinansowany przez Unię Europejską z Europejskiego Funduszu Społecznego oraz budŜet państwa w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki Informacje wypełniane przez realizatora projektu - FRDL Data wpływu formularza zgłoszeniowego Nr formularza zgłoszeniowego Forma wpływu formularza □ pocztą □ osobiście FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY Projekt: "Kapitalny Biznes!” Projekt "Kapitalny Biznes!" jest współfinansowany przez Unię Europejską z Europejskiego Funduszu Społecznego oraz budŜet państwa w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, Priorytet VI Rynek pracy otwarty dla wszystkich, Działanie 6.2 Wsparcie oraz promocja przedsiębiorczości i samo zatrudnienia, realizowanego przez Fundację Rozwoju Demokracji Lokalnej, Ul. Mennicza 1, 50-057 Wroclaw. Tel./fax. Tel.: (071) 372 41 21 e-mail: [email protected] www: frdl-cd.org.pl Instrukcja wypełniania formularza: 1. Formularz naleŜy wydrukować go w kolorze. 1. Wszystkie pola niniejszego formularza naleŜy wypełnić czytelnie. 2. Wypełnienie formularza w sposób nieczytelny bądź niewypełnienie któregokolwiek z pól, będzie skutkowało jego odrzuceniem na etapie oceny formalnej (I etap rekrutacji). 3. Formularz naleŜy podpisać. CZĘŚĆ I A. PODSTAWOWE INFORMACJE O KANDYDACIE – w jasnych polach wypełnia osoba wnioskująca Imię Nazwisko □ Kobieta □ MęŜczyzna Płeć (właściwe zakreślić). PESEL Wiek w chwili Data i miejsce urodzenia (dd-mm-rrrr). przystąpienia do projektu: Adres zamieszkania: Ulica , nr domu /nr lokalu Miejscowość Kod pocztowy Poczta Fundacja Rozwoju Demokracji Lokalnej – Centrum Dolnośląskie 50-057 Wrocław, ul. Mennicza 1, tel./fax. 0-71 372-41-21, [email protected] 1 Człowiek – najlepsza inwestycja Projekt ”Kapitalny Biznes!” jest współfinansowany przez Unię Europejską z Europejskiego Funduszu Społecznego oraz budŜet państwa w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki Obszar miejsca zamieszkania (właściwe zakreślić) □ gmina miejska i miasto powyŜej 25 tyś. mieszkańców □ gmina wiejsko – miejska i miasto do 25 tyś. mieszkańców □ gmina wiejska, □ powiat milicki, □ powiat wołowski, □ inny (jaki?)……………………………. Opieka nad dziećmi do lat 7 lub opieka nad osobą zaleŜną (właściwe zakreślić). □ TAK □ NIE B. DANE KONTAKTOWE Telefon komórkowy Telefon stacjonarny E – mail ( adres poczty elektronicznej): C. DANE UZUPEŁNIAJĄCE □ zatrudnienie na podstawie umowy Status kandydata (właściwe zakreślić). Proszę podać nazwę pracodawcy o pracę -podać zajmowane stanowisko ……………………….. □ zatrudnienie na podstawie Proszę podać nazwę pracodawcy umowy/umów cywilno-prawnych (zlecenie, dzieło) - od……………do…………………… - stanowisko …………………………….. □ niezatrudniona i niewykonująca innej pracy zarobkowej □ osoba nieaktywna zawodowo (ucząca się - student) □ bezrobotna i zarejestrowana w PUP □ osoba długotrwale bezrobotna (pow.12 m-cy, zarejestrowana w PUP) Wykształcenie (właściwe zakreślić). □ wyŜsze magisterskie z tytułem magistra, lub równorzędne □ wyŜsze zawodowe z tytułem licencjata, inŜyniera lub równorzędne □ policealne □ średnie ogólnokształcące □ średnie zawodowe □ ponadgimnazjalne □ gimnazjalne □ podstawowe Fundacja Rozwoju Demokracji Lokalnej – Centrum Dolnośląskie 50-057 Wrocław, ul. Mennicza 1, tel./fax. 0-71 372-41-21, [email protected] 2 Człowiek – najlepsza inwestycja Projekt ”Kapitalny Biznes!” jest współfinansowany przez Unię Europejską z Europejskiego Funduszu Społecznego oraz budŜet państwa w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki D. CHARAKTERYSTYKA KANDYDATA Czy kiedykolwiek prowadziła Pani własną firmę? (właściwe zakreślić). □ NIE □ TAK jeŜeli „tak” to proszę podać datę rozpoczęcia i zakończenia oraz branŜę……………………………………… Czy w okresie co najmniej 3 lat □ NIE poprzedzających przystąpienie do projektu □ TAK jeŜeli „tak” to proszę podać datę oraz nazwę funduszu korzystała Pani ze środków na podjęcie ……………………………………… działalności gospodarczej pochodzących z funduszy publicznych? (właściwe zakreślić). Czy obecnie jest Pani wspólnikiem lub komplementariuszem w spółkach lub spółdzielniach? (właściwe zakreślić). □ NIE □ TAK jeŜeli „tak” to proszę podać nazwę spółki ……………………………………… CZĘŚĆ II A. SKRÓCONY OPIS POMYSŁU NA FIRMĘ □ jednoosobowa działalność gospodarcza Planowana forma prowadzenia firmy. □ spółka cywilna (właściwe zakreślić). □ spółdzielnia, spółdzielnia socjalna □ inne (jakie?)………………………………………… BranŜa planowanej działalności gospodarczej - określenie przedmiotu wykonywanej działalności (krótki opis). Miejsce wykonywania przyszłej działalności (miejscowość, punkt). Charakterystyka produktu (krótki opis). Fundacja Rozwoju Demokracji Lokalnej – Centrum Dolnośląskie 50-057 Wrocław, ul. Mennicza 1, tel./fax. 0-71 372-41-21, [email protected] 3 Człowiek – najlepsza inwestycja Projekt ”Kapitalny Biznes!” jest współfinansowany przez Unię Europejską z Europejskiego Funduszu Społecznego oraz budŜet państwa w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki Charakterystyka potencjalnych klientów (krótki opis). Przewidywany termin rozpoczęcia działalności gospodarczej (dd-mm-rrrr). Szacunkowa wielkość nakładów inwestycyjnych niezbędnych do rozpoczęcia działalności gospodarczej (w PLN). Podać powody dla których chce Pani załoŜyć własną firmę. Fundacja Rozwoju Demokracji Lokalnej – Centrum Dolnośląskie 50-057 Wrocław, ul. Mennicza 1, tel./fax. 0-71 372-41-21, [email protected] 4 Człowiek – najlepsza inwestycja Projekt ”Kapitalny Biznes!” jest współfinansowany przez Unię Europejską z Europejskiego Funduszu Społecznego oraz budŜet państwa w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki CZĘŚĆ III A. ZASOBY I PRZYGOTOWANIE Dotychczasowe doświadczenie zawodowe lub Ŝyciowe w tym nabyte umiejętności. Posiadane uprawnienia zawodowe związane z planowaną działalnością. Wykształcenie lub przebyte szkolenia i kursy związane z planowaną działalnością: do 3-4 ( nazwa, data, czy zakończone certyfikatem). Inne działania/ kroki podjęte w celu przygotowania do prowadzenia działalności gospodarczej (np. promocja, pozyskanie klientów, zaangaŜowanie środków, badanie rynku). Fundacja Rozwoju Demokracji Lokalnej – Centrum Dolnośląskie 50-057 Wrocław, ul. Mennicza 1, tel./fax. 0-71 372-41-21, [email protected] 5 Człowiek – najlepsza inwestycja Projekt ”Kapitalny Biznes!” jest współfinansowany przez Unię Europejską z Europejskiego Funduszu Społecznego oraz budŜet państwa w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki Posiadane zasoby – wykazać jakie (np. sprzęt, komputer, maszyny, lokal itp.). Analiza rynku: Czy znana jest Pani najbliŜsza konkurencja w branŜy planowanej działalności (nazwy firm, określenie produktu, itp.)? CZĘŚĆ IV – Oświadczenia wnioskującego: Proszę uwaŜnie przeczytać i zaznaczyć znakiem X w poszczególnych kratkach jeŜeli wyraŜa Pani zgodę. □ Świadoma odpowiedzialności karnej, groŜącej mi za składanie nieprawdziwych oświadczeń na podstawie art. 297 ustawy z dnia 6 czerwca 1997r. Kodeks Karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553 z późniejszymi zmianami) oświadczam, Ŝe wszystkie dane zawarte w niniejszym Formularzu Zgłoszeniowym są zgodne z prawdą i spełniam wszystkie wymogi uczestnictwa w projekcie „Kapitalny Biznes!”, to znaczy: □ jestem zatrudniona na podstawie umowy o pracę lub umów cywilno-prawnych lub jestem niezatrudniona i niezarejestrowa w PUP, □ zamieszkuje w gminie miejsko-wiejskiej i wiejskiej lub miasta do 25 tys. mieszkańców, na terenie powiatów milickiego i wołowskiego, □ zamierzam rozpocząć prowadzenie działalności gospodarczej, □ nie posiadałam zarejestrowanej działalności gospodarczej w okresie 1 roku przed przystąpieniem do projektu, w tym równieŜ nie jestem wspólnikiem lub komplementariuszem w spółkach jednoosobowych lub członkiem spółdzielni, utworzonych na podstawie prawa spółdzielczego; □ nie korzystałam ze środków na podjęcie działalności gospodarczej pochodzących z funduszy publicznych w okresie co najmniej 3 lat poprzedzających przystąpienie do projektu. □ Niniejszym deklaruję przystąpienie do projektu „Kapitalny Biznes!” i zobowiązuję się do podpisania umowy regulującej szczegółowo zasady udziału w projekcie. Jednocześnie przyjmuję do wiadomości, Ŝe w przypadku niezakwalifikowania mnie do udziału w projekcie, podpisana przez mnie umowa nie będzie wiąŜąca. □ Oświadczam, iŜ zapoznałam się z Regulaminem Projektu i przyjmuję go do wiadomości. Fundacja Rozwoju Demokracji Lokalnej – Centrum Dolnośląskie 50-057 Wrocław, ul. Mennicza 1, tel./fax. 0-71 372-41-21, [email protected] 6 Człowiek – najlepsza inwestycja Projekt ”Kapitalny Biznes!” jest współfinansowany przez Unię Europejską z Europejskiego Funduszu Społecznego oraz budŜet państwa w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki □ Oświadczam, iŜ zostałam poinformowana o tym, Ŝe projekt finansowany jest ze środków Unii Europejskiej w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki. □ WyraŜam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w tym tzw. danych wraŜliwych, zgodnie z przepisami art. 23 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (tj. Dz. U. z 2002r., Nr 101, poz. 926 z późn. zm.), do celów związanych z przeprowadzeniem rekrutacji, monitoringu i ewaluacji projektu (badania ankietowe), a takŜe w zakresie niezbędnym do wywiązania się Fundacji Rozwoju Demokracji Lokalnej z obowiązków wobec Instytucji Pośredniczącej II stopnia (Wojewódzkiego Urzędu Pracy we Wrocławiu) wynikających z umowy nr UDAPOKL.06.02.00-02-070/09-00. Moja zgoda obejmuje równieŜ przetwarzanie danych w przyszłości pod warunkiem, Ŝe nie zostanie zmieniony cel przetwarzania. Miejscowość, data Podpis wnioskującego ........................................ ............................................ Formularz zgłoszeniowy prosimy przesłać pocztą lub dostarczyć osobiście do biura projektu: FRDL-CD, ul Mennicza 1, 50-057 Wrocław, w dniach od poniedziałku do piątku w godzinach 08:00 – 16:00. Termin naboru formularzy: 23.11.2009 – 08.01.2010. 15.01.2010. Zgłoszenia przesłane po terminie nie będą brane pod uwagę. Fundacja Rozwoju Demokracji Lokalnej – Centrum Dolnośląskie 50-057 Wrocław, ul. Mennicza 1, tel./fax. 0-71 372-41-21, [email protected] 7 Człowiek – najlepsza inwestycja Projekt ”Kapitalny Biznes!” jest współfinansowany przez Unię Europejską z Europejskiego Funduszu Społecznego oraz budŜet państwa w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki DECYZJA REKRUTACYJNA – wypełnia osoba oceniająca, reprezentująca FRDL 1. Czy wniosek został złoŜony w terminie? (kaŜdorazowo zaznaczyć właściwe znakiem „X”) □ TAK □ NIE – wniosek jest odrzucony 2. Czy wniosek złoŜony w I etapie jest poprawny formalnie? Czy zostały wypełnione wszystkie pola? Czy jest czytelny? □ TAK □ NIE – wniosek jest odrzucony 3. Czy wnioskodawca spełnia kryteria projektu? (status, charakterystyka kandydata, powiat). □ TAK 4. □ NIE – wniosek jest odrzucony Czy wnioskodawca wykazał w formularzu potrzebne zasoby i przygotowanie do prowadzenia działalności (potencjał techniczny, wykształcenie, wiedzę i doświadczenie do wdroŜenia projektu)? □ TAK □ NIE Decyzja: □ Kandydat spełnia wszystkie wymogi i zostaje zakwalifikowany do II etapu □ Kandydat został wpisany na listę rezerwową □ Kandydat nie spełnił formalnych wymogów – wniosek odrzucony □ Inne (jakie?) ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………. ………………………....... miejscowość, data …………………………. podpis Fundacja Rozwoju Demokracji Lokalnej – Centrum Dolnośląskie 50-057 Wrocław, ul. Mennicza 1, tel./fax. 0-71 372-41-21, [email protected] 8