Wykorzystanie Internetu jako źródła informacji w medycznej

diagnostyka laboratoryjna Journal of Laboratory Diagnostics
2009 • Volume 45 • Number 1 • 97-99
Diagnostyka laboratoryjna w Internecie • Diagnostics on the Internet
Wykorzystanie Internetu jako źródła informacji
w medycznej diagnostyce laboratoryjnej – Borelioza z Lyme
Historia globalnej sieci informatycznej rozpoczyna się
w latach 50. XX wieku. Jak w większości przypadków odkryć
i rozwiązań, jakich dokonywała ludzkość tak i tu, u podstaw
legły względy militarne. Początkowa szybkość transmisji danych w sieci wynosiła 300 b/s, co pozwalałoby wczytywać
przeciętną dzisiejszą stronę WWW w czasie około 10 minut.
Moja przygoda z Internetem rozpoczęła się w pierwszej połowie lat 90., a uzyskanie dostępu do sieci w całym mieście
było możliwe jedynie z kilku komputerów na Politechnice.
Postęp, jaki dokonał się w ciągu kliku zaledwie lat umożliwia
dziś dotarcie do informacji w tempie dotychczas niewyobrażalnym. Nie zastanawiamy się jednak zazwyczaj, co dzieje się w naszym komputerze i na łączach, gdy próbujemy
znaleźć informacje na interesujący nas temat. Tak naprawdę
nie ma to znaczenia dla użytkownika. Grunt, że po wpisaniu
tematu lub adresu mamy dostęp do „wiedzy”. Takie przyspieszenie niesie w sobie jednak pewne ryzyko. Jeżeli przyjmiemy, że ryzyko jest iloczynem zagrożenia i skutku, prześledźmy składniki tego działania. Zagrożeniem jest więc dostęp
do informacji. Oczywiście wiele osób może poczuć się urażonych takim określeniem, jednak nie jest ono pozbawione
sensu. W przypadku wpisania w przeglądarce interesującego nas tematu w postaci hasła i naciśnięcia opcji „szukaj”
wyświetli się zazwyczaj wiele adresów stron internetowych.
Nie ma oczywiście żadnego problemu, jeśli chcemy poczytać, co piszą weseli blogowicze, jednak jeśli poszukujemy
konkretnych danych, nadmiar informacji może wprowadzić
i wprowadza duże zamieszanie. Dodatkowo tracimy dużo
czasu na czytanie nieprzydatnych treści. Biorąc pod uwagę,
że znajdziemy również sprzeczne informacje, możemy przyjąć, że zagrożenie jest duże, a na pewno nie akceptowalne. Jaki może być skutek? Niestety również nie pozostaje
na akceptowalnym poziomie. Podjęcie decyzji opóźnionej
w stosunku do potrzeb lub opartej na fałszywych danych
w dziedzinie medycyny, którą uprawiamy jest po prostu
niebezpieczne. Wychodząc naprzeciw zagrożeniom, postanowiłem podjąć się oceny danych zawartych na ogólno
dostępnych stronach internetowych. W niektórych przypadkach ograniczam się do oceny streszczeń, a w niektórych
do oceny pełnej treści. Oczywiście zawsze istnieje możliwość dostępu do kwalifikowanych danych zawartych w wyspecjalizowanych portalach, lecz zaczynamy najczęściej od
wpisania tematu w typowej przeglądarce – Google. Pragnę
podzielić się swoimi ocenami doniesień, do których uzyskałem dostęp. Oczywiście z racji wspomnianej dużej liczby adresów nie jest możliwe odniesienie się do tematów w całej
diagnostyce laboratoryjnej lub medycynie, stąd ograniczenia
tematyczne.
Pierwszy temat, który postanowiłem przedstawić, dotyczy
coraz częściej stanowiącego istotny problem diagnostyczno-terapeutyczny zakażenia Borrelia burgdorferi. Temat staje się dodatkowo interesujący z powodu rozpoczynającego
się sezonu kleszczowego.
Po wpisaniu w wyszukiwarce hasła borelioza otwiera się
szereg dodatkowych rozszerzeń. Wybierając „borelioza objawy”, znajdziemy stronę poradnik zdrowie.pl, gdzie
uzyskamy ogólne informacje o kleszczach oraz informacje
popularno-naukowe. Przydatne na sam początek. W tej
samej zakładce na stronie portalu gazetka.eu znajduje się
szereg ciekawych linków i interesujący artykuł „Neuropsychiatryczna ocena boreliozy” tłumaczenie artykułu dr Roberta Bronsfielda. Tu także zamieszczony jest link do artykułu
z Diagnosty laboratoryjnego z kwietnia 2007 „Borelioza: dlaczego diagnostyka jest tak trudna” E. Knysz-Witecka i wsp.
Do tego artykułu zostaniemy również skierowani z zakładki
„borelioza badania”.
Wybierając wspomnianą zakładkę „borelioza badania”, znajdziemy stronę labtestonline.pl. Zawarte na niej informacje
w podstawowym ujęciu przedstawiają badania wykonywane w zakresie diagnostyki boreliozy. Podobne, lecz bardziej
syntetyczne ujęcie, znajdziemy na stronie sluzbazdrowia.
com.pl. Zalecenia Polskiego Towarzystwa Epidemiologów
i Lekarzy Chorób Zakaźnych zostały przedstawione na
stronie www.choroby-zakźne.pl/uploads/pdf/borelioza.pdf.
Artykuł R. Flisiaka i S. Pancewicza „Diagnostyka i leczenie
boreliozy z Lyme” w klarowny sposób przedstawia zalecenia
i zasady postępowania. Podobne informacje zostały przedstawione w artykule P. Kajfasza http:/195.187.80.46/pls/cza/
img06_ppmz_2006_4_kajfasz.pdf. Również na stronie www.
slam.katowice.pl/wydawnictwa/wiadlak/1-2-2006/s023_Dybowska-D.pdf znajdziemy interesujące przedstawienie danych na temat boreliozy. Zawarto tu również szereg danych
epidemiologicznych opisujących wzrost zachorowalności na
boreliozę w ciągu ostatnich lat. Artykuł pochodzi z Wiado97
Wykorzystanie Internetu jako źródła informacji w medycznej diagnostyce laboratoryjnej – Borelioza z Lyme
mości Lekarskich. Bardzo ciekawy opis przypadku został
przedstawiony na stronie www.pulsmedycyny.com.pl/index/
archiwum/7010,diagnostyka,boreliozy.html. W materiale
z 2006 roku opisano przypadek dziecka z zapaleniem naczyniówki oka. Pomimo niejednoznacznych wyników badań
serologicznych i negowaniu przez rodziców kontaktu dziecka z kleszczem uzyskano poprawę po wdrożeniu leczenia
charakterystycznego dla boreliozy. Opis ten w pełni potwierdza problemy diagnostyczne i niedoskonałości stosowanych metod. Opisy testów i porównanie zalet i wad badań
serologicznych został przedstawiony na stronie www.borelioza.info.pl/diagnostyka.html. Przedstawiono tu również
miejsca gdzie wykonywane są badania w technice biologii molekularnej. Nie zawarto jednak wszystkich placówek
wykonujących badania PCR. W bazie wielkopolskich usług
medycznych znajduje się informacja Centrum Badań DNA
Sp. z o.o. Przedstawiono krytyczną ocenę technik serologicznych i podniesiono wartość PCR jako metody o wysokiej
swoistości i czułości. Brakuje jednak informacji o możliwości
badania samego kleszcza, w celu potwierdzenia zakażenia
go przez bakterie. Dalsze porównanie metod serologicznych znajdziemy na stronie http://student.wtorek.mat/~zn/
pdf/dwustopniowa_diagnostyka.pdf. M. Tokarska-Rodak, A.
Pańczuk, M. Kozioł-Montewka porównywały wyniki badań
uzyskane różnymi metodami w zakresie serologicznej diagnostyki boreliozy.
Duże zainteresowanie budzą przedstawione na stronie
www.borelioza.org/mail-zak-odp.pdf odpowiedzi na zarzuty
dotyczące postępowania w diagnostyce boreliozy. Zarząd
Stowarzyszenia Chorych na Boreliozę podkreśla rolę klinicysty, badania podmiotowego i przedmiotowego w rozpoznaniu boreliozy. Niestety wielu lekarzy pierwszego kontaktu
i zakaźników, według oceny Stowarzyszenia, uparcie kieruje
pacjentów na badania serologiczne w technice ELISA w zbyt
krótkim czasie od ugryzienia przez kleszcza. Ujemny wynik
badania staje się podstawą do wykluczenia choroby. Stan
taki nie tylko nie wyklucza choroby, ale może stać się przyczyną zdecydowanego opóźnienia postawienia prawidłowego rozpoznania. Dodatkowo Stowarzyszenie kwestionuje
stosowaną kolejność badań diagnostycznych – testy ELISA,
a następnie Western Blot. Wobec kwestionowanej jakości
testów w technice ELISA. W pierwszej kolejności winny być
wykonywane badania Western Blott. Stanowisko to poparte jest przytoczonymi czterema publikacjami polskimi i zagranicznymi. W ramach rozszerzenia diagnostyki boreliozy
o badania genetyczne stanowisko Stowarzyszenia jest jednoznaczne. Skoro metody PCR czy Real time PCR znalazły
się w standardzie diagnostyki wybranych chorób (wytyczne
Polskiego Towarzystwa Epidemiologów i Lekarzy Chorób
Zakaźnych – http://www.pteilchz.org.pl/standardy.htm) dlaczego nie zostały zalecone w diagnostyce boreliozy?
Ciekawa dyskusja pozwala nam wysnuć wiele wniosków.
Przede wszystkim świadomość pacjentów jest coraz większa i jeśli chcemy być dla nich partnerami musimy w spo98
sób ciągły śledzić postępy medycyny. Dodatkowo pacjenci
korzystają z dobrodziejstwa szeroko dostępnej informacji
i czasami, korzystają z danych, które nie zostały do końca
potwierdzone badaniami na odpowiednim poziomie.
Wśród przedstawionych danych zabrakło jeszcze jednej
metody diagnostycznej. Przy typowym postępowaniu diagnostycznym z całą pewnością nie jest ona eksponowana. Na podstawie osobistych doświadczeń (w tym również
poza granicami kraju) mogę stwierdzić, że część klinicystów
w ogóle nie zna testu transformacji limfocytów użytecznej
w diagnostyce boreliozy. Jeżeli wpiszemy „borelioza test
transformacji limfocytów” w wyszukiwarce, na pierwszym
miejscu wyświetli się pytanie poselskie posłanki Sandry Lewandowskiej do Ministra Zdrowia oraz odpowiedź jaka została udzielona. Można odnieść wrażenie, że temat został
zamknięty. Czy tak jednak jest?
Przeglądając strony odnoszące się do tej metody diagnostycznej (w tym anglojęzyczne), można stwierdzić przydatność metody w diagnostyce i szczególnie monitorowaniu.
Diagnoza wczesnego stadium boreliozy powinna być wykonana zgodnie z kryteriami klinicznymi. Dodatnie wyniki
serologicznej diagnostyki laboratoryjnej uzyskiwane są dopiero po ośmiu tygodniach od momentu infekcji. Należy jednak podkreślić, że część przypadków, w których symptomy
wskazują na występowanie choroby (we wszystkich możliwych stadiach) w badaniach serologicznych nie zostaje
jednoznacznie potwierdzona i niemożliwe jest serologiczne
monitorowanie przebiegu, dlatego też ocena objawów choroby jest tak istotna.
Dodatkowo, dodatni wynik badania specyficznych przeciwciał informuje tylko o tym, że infekcja Borelią miała miejsce.
Dokładne stwierdzenie, czy w trakcie badania choroba jest
jeszcze aktywna czy została wyeliminowana poprzez system
immunologiczny, czy leczenie było skuteczne nie jest możliwe przy wykorzystaniu metod serologicznych. Dlatego też
postawienie diagnozy boreliozy II/III stadium może być trudne. Należy wspomnieć, że metody testów serologicznych
do tej pory nie zostały wystarczająco wystandaryzowane,
a ocena wyników Immunoblot wymaga dużego doświadczenia osoby wykonującej i interpretującej wyniki badań.
Po przeprowadzeniu zakrojonych na szeroką skalę badań
oraz potwierdzeniu skuteczności na ponad 1000 pacjentów
do wykrywania aktualnie aktywnej infekcji borelią zalecane
jest wykonanie testu transformacji limfocytów z antygenem
boreli (LTT-boreli). Polega on na badaniu limfocytarnej odpowiedzi systemu immunologicznego na antygeny boreli.
Wynik testu jest dodatni tylko gdy w krwi pacjenta występują specyficzne T-limfocyty boreli, które świadczą o tym,
iż w momencie pobrania krwi, układ immunologiczny był
w trakcie zwalczania czynnika chorobotwórczego/patogenu.
W przypadku zastosowanie skutecznego leczenia antybiotykami po 4 do 6 tygodniach od rozpoczęcia leczenia wynik
badanie LTT-boreli będzie ujemny lub wystąpi znaczna regresja wartości SI (współczynnika stymulacji). Dzięki temu
wynik testu LTT-boreli może stanowić dla lekarza prowadzą-
A. Marszałek
cego terapię informację o skuteczności leczenia. Dotychczasowe, własne doświadczenia pozwalają mi w pełni potwierdzić przydatność metody w rozpoznawaniu i monitorowaniu
boreliozy. Na podstawie tych samych doświadczeń mogę
stwierdzić, że znajomość testu wśród lekarzy klinicystów
(nie tylko w Polsce) jest wysoce niewystarczająca. Rola diagnosty w interpretacji wyników, współpraca z lekarzem jest
nie do przecenienia. Pomimo wspomnianej korespondencji
poselskiej i stanowiska Ministra Zdrowia badanie zdobywa
uznanie wśród pacjentów oraz lekarzy.
Ujemny wynik testu LTT-boreli nie wyklucza w stu procen-
tach występowania aktywnej infekcji. W związku z tym monitorowanie obrazu klinicznego stanowi bardzo istotną część
diagnostyki boreliozy i umożliwia dobranie odpowiedniej terapii.
Podsumowując, stan wiedzy diagnosty zajmującego się
tym obszarem diagnostyki powinien być jak najgłębszy. Jak
wspomniałem powyżej, jeżeli chcemy być partnerami dla pacjentów, a także dla klinicystów takie źródło informacji jak
Internet nie może być nam obce.
(opracował: Andrzej Marszałek)
99