Kwestionariusz przyjecia ucznia do kl. I SF Jelnia

Zał. Nr 2 do Regulaminu
Rekrutacji do Szkoły
Podstawowej w Brzustowcu
KWESTIONARIUSZ PRZYJĘCIA UCZNIA DO SZKOŁY PODSTAWOWEJ
W BRZUSTOWCU – SZKOŁY FILIALNEJ W JELNI rok szkolny 2016/2017
Dane osobowe podlegają ochronie zgodnie z obowiązującymi przepisami i z zachowaniem
należytej staranności
DANE OSOBOWE DZIECKA
PESEL
Imiona
Nazwisko
Data urodzenia
Miejsce urodzenia
ADRES ZAMIESZKANIA DZIECKA
Województwo
Powiat
Gmina
Miejscowość
Kod pocztowy
Poczta
Nr domu
DODATKOWE INFORMACJE O DZIECKU
Dziecko posiada orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego
TAK
NIE
Inne informacje o dziecku:
DANE
OSOBOWE
Imię
MATKI/OPIEKUNKI PRAWNEJ
Nazwisko
ADRES
Województwo
Gmina
Kod pocztowy
ZAMIESZKANIA MATKI/OPIEKUNKI PRAWNEJ
Powiat
Miejscowość
Poczta
Nr domu
DANE KONTAKTOWE MATKI/OPIEKUNKI PRAWNEJ
Telefon
DANE
OSOBOWE
OJCA/OPIEKUNA PRAWNEGO
Nazwisko
ADRES ZAMIESZKANIA OJCA/OPIEKUNA PRAWNEGO
Województwo
Powiat
Gmina
Miejscowość
Kod pocztowy
Poczta
Nr domu
DANE KONTAKTOWE OJCA/OPIEKUNA PRAWNEGO
Telefon
Pouczenie:
Uprzedzony o odpowiedzialności karnej z art.233 kodeksu karnego oświadczam, że podane
dane są zgodne ze stanem faktycznym. Przyjmuję do wiadomości, że dyrektor szkoły może
zażądać przedstawienia dokumentów potwierdzających dane zapisane w kwestionariuszu.
Wyrażam zgodę na przetwarzania danych osobowych zawartych w kwestionariuszu zgodnie z
ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002r Nr 101 poz.926
z późn. zm.).
Podpis matki/opiekunki prawnej: ................................................................................
Imię
Podpis ojca/opiekuna prawnego: ................................................................................