formularz zgłoszeniowy

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY
uczestnictwa w konkursie "Miś w podróży" organizowanego przez Studium Nauczania Języków Obcych "Teddy Bear".
1. Dane osobowe:
Imię i nazwisko (uczestnika): ………….………………………………………………………………………………………………....
Data urodzenia: ……………………………………………………………………………………………………………………………
Telefon: ……………………………………………………………………………………………………………………….…………..
e-mail: ……………………………………………………………………………………….…………………………………………….
2. Kategoria wiekowa*:
4-6 lat
7-9 lat
10-12 lat
13-15 lat
16 +
3. Oświadczenie:
Oświadczam, iż zapoznałam/łem się z regulaminem Konkursu "Miś w podróży", dostępnym w sekretariacie
Studium Nauczania Języków Obcych "Teddy Bear" przy ul. Krakowskiej 2 w Tarnowie, oraz na stronie internetowej
www.teddybear.pl Jednocześnie wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb niezbędnych do
przeprowadzenia konkursu (zgodnie z ustawą z dn. 29.08.1997 o ochronie danych osobowych, tekst jednolity Dz. U. z 2002
roku numer 101, poz. 926.).
Data i podpis uczestnika:
Data i podpis osoby przyjmującej zgłoszenie:
……………………………………….
………………………………………….
Data i podpis rodzica lub opiekuna prawnego:
……………………………………….
Formularze zgłoszeniowe prosimy składać do dnia 13.12 2013 roku w sekretariacie Studium Nauczania Języków Obcych "Teddy Bear"
ul. Krakowska 2/13, 33-100 Tarnów.
* proszę zaznaczyć krzyżykiem kategorię wiekową, w której uczestnik bierze udział.
OŚWIADCZENIE AUTORA:
Imię i nazwisko: ……………………………………………………………………………………………………………………………..
oświadcza, że posiada autorskie prawa majątkowe do pracy i przenosi je na Studium Nauczania Języków Obcych "Teddy
Bear" w zakresie niezbędnym do jej publikacji i/lub innego rozpowszechniania oraz dokonywania jej opracowania w stopniu,
jaki "Teddy Bear"
w zakresie niezbędnym do jej publikacji i/lub innego rozpowszechniania oraz dokonywania jej
opracowania w stopniu, jaki "Teddy Bear" uzna za stosowny i wskazany dla prawidłowej realizacji założeń konkursu.
Autorskie prawa majątkowe zostają przez uczestnika konkursu przeniesione nieodpłatnie na rzecz "Teddy Bear" bez
ograniczeń czasowych i terytorialnych, na polach eksploatacji wskazanych w art. 50 ustawy o prawie autorskim i prawach
pokrewnych, w tym w szczególności w zakresie wykorzystywania techniką drukarska i cyfrową, wystawiania, udostępniania
na stronach internetowych "Teddy Bear" oraz we wszelkich materiałach promocyjnych i reklamowych, bez względu na
sposób ich zwielokrotniania i wprowadzenia do obrotu;
- oświadcza, ze praca nie została uprzednio nigdzie publikowana.
Data i podpis Autora lub Rodzica/Opiekuna Prawnego: ………………………………………………………………………………………