DRUK NUMERU KONTA Proszę o przekazanie przyznanego

Załącznik Nr 12 do Regulaminu ustalania wysokości, przyznawania i wypłacania świadczeń pomocy materialnej dla studentów … PK
( wprowadzonego Zarządzeniem Nr 29/2014 Rektora PK z dnia 15.09.2014 r.)
DRUK NUMERU KONTA
Nazwisko i imię studenta:
Adres stałego zamieszkania:
Adres do korespondencji:
Numer telefonu:
Adres e-mail:
Wydział:
Kierunek studiów:
Rok studiów:
Nr albumu:
Forma kształcenia: studia pierwszego stopnia
Forma studiów: stacjonarne / niestacjonarne*
/ studia drugiego stopnia *)
Ostatni rok studiów: tak / nie*
)
)
Koszalin, dnia .....................................
Proszę o przekazanie przyznanego świadczenia pomocy materialnej na rachunek:**)
Numer konta bankowego:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
(należy podać dane dotyczące właściciela konta – w tym pełną nazwę i adres banku)
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………...........
….….............................................................
(podpis studenta ubiegającego się o pomoc materialną)
*) właściwe zaznaczyć
**)osoby, które po raz pierwszy podają numer konta, lub u których nastąpiła zmiana numeru konta, prosimy o dołączenie wydruku
bankowego z jego numerem lub kserokopię umowy o prowadzenie konta
1/1