A N K I E T A
Transkrypt
A N K I E T A
ANKIETA NR _____________________ Badane dziecko: Płeć: ___________ Data urodzenia: ______________ Miejsce urodzenia (nazwa miejscowości): ____________________________ Miejsce zamieszkania (nazwa miejscowości): _________________________ Masa ciała w chwili urodzenia: __________________ Grupa krwi: dziecko ________; matka: ________ Jeśli planowano miesiąc urodzenia dziecka, proszę podać jaki: ________________ W poniższych pytaniach proszę zaznaczyć właściwy kwadrat Czy dziecko urodziło się w terminie (38-42 tydzień ciąży)? tak nie W którym tygodniu (lub miesiącu) ciąży odbył się poród dziecka: ___________ Jak długo dziecko karmiono piersią: _______________ Czy dziecko uczęszcza: na zajęcia obowiązkowe w-f ? Jeśli tak, to proszę podać jakie: ogólnorozwojowe narty ; na zajęcia sportowe dodatkowe? pływanie tak gimnastyka korekcyjna piłka nożna nie łyżwy jazda konna inne Którym z kolei dzieckiem w rodzinie jest badane dziecko: _______________________ (proszę nie wpisywać danych badanego dziecka – tylko jego rodzeństwa) Lp. Rodzice: nie piłka ręczna Liczba dzieci w rodzinie: _____________ Rodzeństwo: tak Płeć Data urodzenia Lp. 1. 4. 2. 5. 3. 6. Płeć Data urodzenia Miesiąc zawarcia związku małżeńskiego przez rodziców: ____________________ OJCIEC MATKA Miesiąc i rok urodzenia: ________________ ________________ Miejsce urodzenia: ________________ ________________ Wysokość ciała: ________ cm ________ cm Masa ciała: ________ kg ________ kg ________________ ________________ Zawód wykonywany: Wykształcenie (proszę zaznaczyć właściwy kwadrat) Podstawowe i niepełne podstawowe: Zasadnicze zawodowe: Średnie zawodowe: Średnie ogólnokształcące: Wyższe (studia zaoczne): Wyższe (studia dzienne): Zatrudnienie (proszę zaznaczyć właściwy kwadrat) Pełny etat – umowa o pracę: Niepełny etat: Samozatrudnienie: Praca na umowy zlecenia, o dzieło: Emerytura / renta na stałe: Zajmuje się domem: Bezrobotny: Inne: Na poniższych osiach proszę narysować pionową kreskę, która oznacza ... ... przybliżony całkowity miesięczny dochód w rodzinie (zł) 0 500 1000 1500 2000 Wszelkie prawa zastrzeżone. All rights reserved. 3000 ... przybliżoną liczbę książek w domu 5000 0 20 100 300 500