wniosek zał. nr 2 - Urząd Miasta i Gminy Mrozy

Załącznik Nr 2
do Regulaminu udzielania
pomocy materialnej o charakterze socjalnym
dla uczniów zamieszkałych na terenie gminy
DATA WPŁYWU WNIOSKU
NR EWIDENCYJNY WNIOSKU ……………………………………..
WNIOSEK
O PRZYZNANIE ZASIŁKU SZKOLNEGO
w roku szkolnym………./………
( dotyczy zasiłku szkolnego przyznawanego na podstawie art.. 90c, art.90e, ustawy z dnia 7 września 1991r. o systemie oświaty Dz. U. Nr 256 poz. 2572 z 2004r.
z późniejszymi zmianami)
UWAGA WNIOSEK NALEŻY ZŁOŻYĆ W TERMINIE NIE DŁUŻSZYM NIŻ DWA MIESIĄCE OD DNIA WYSTĄPIENIA ZDARZENIA LOSOWEGO
UZASADNIAJĄCEGO JEGO PRZYZNANIE
PRZED ROZPOCZĘCIEM WYPEŁMNIANIA WNIOSKU PROSZĘ ZAPOZNAĆ SIĘ Z POUCZENIEM
Wniosek należy wypełnić czytelnie, dużymi drukowanymi literami czarnym lub niebieskim długopisem
I. WNIOSKODAWCA (właściwe zaznaczyć)
 rodzic/opiekun prawny niepełnoletniego ucznia
 pełnoletni uczeń

Dyrektor szkoły
II. DANE WNIOSKODAWCY
Nazwisko
Imiona
Adres zameldowania
Miejscowość
Kod pocztowy
Województwo
MAZOWIECKIE
Telefon
kontaktowy
Adres zamieszkania*
(należy wypełnić
wówczas, gdy adres
zamieszkania jest inny
niż zameldowania)
Kod pocztowy
-
Województwo
MAZOWIECKIE
Miejscowość
Telefon
kontaktowy
III. DANE UCZNIA
Nazwisko
ucznia/słuchacza
Imiona
ucznia/słuchacza
Data i miejsce
urodzenia ucznia
Nazwisko i imię ojca
Nazwisko i imię matki
Adres zamieszkania
Kod pocztowy
-
Miejscowość
IV. INFORMACJA O SZKOLE, do której uczęszcza w roku szkolnym ……………………………….
Nazwa szkoły
Typ szkoły
 szkoła podstawowa
 policealna
 gimnazjum
 kolegium
 liceum
 inne
 technikum
1
 szkoła zawodowa
Klasa
Adres szkoły
Kod pocztowy
Miejscowość
Numer telefonu
V. UZASADNIENIE PRZYZNANIA ŚWIADCZENIA POMOCY MATERIALNEJ
(INFORMACJA DOTYCZĄCA ZDARZENIA LOSOWEGO - WYPEŁNIA WNIOSKODAWCA)
……………………………………………………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………………………………………...
VI. DATA ZAJŚCIA ZDARZENIA LOSOWEGO:
VII. DEKLARACJA O WYSOKOŚCI DOCHODÓW (w miesiącu poprzedzającym zajście zdarzenia losowego).
Oświadczam, że miesięczny dochód na jednego członka w rodzinie w miesiącu poprzedzającym zajście zdarzenia losowego wynosił
…………………………….......................... zł
VIII. PROSZĘ O PRZYZANIE ZASIŁKU SZKOLNEGO W FORMIE
„x" – należy zaznaczyć wybraną
formę/formy
1.
Świadczenia pieniężnego na pokryciem wydatków związanych z procesem edukacyjnym.

2.
Pomocy rzeczowej o charakterze edukacyjnym, w tym:

zakup podręczników, lektur, encyklopedii i innych książek pomocnych w realizacji procesu
a
edukacyjnego

bzakup pomocy dydaktycznych, w tym specjalistycznych edukacyjnych programów komputerowych

zakup wyposażenia osobistego bezpośrednio związanego z realizacją procesu dydaktycznego w tym
c
zeszytów, długopisów, piórników, tornistrów itp.

dzakup stroju sportowego na zajęcia wychowania fizycznego

zakup rzeczy i przedmiotów nie stanowiących pomocy dydaktycznych, ale mających wpływ na realizacje
e
procesu edukacyjnego lub wykonywanie obowiązku szkolnego przez ucznia (np. abonament internetowy)

2
IX. UZASADNIENIE WYBRANEJ FORMY ZASIŁKU SZKOLNEGO
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
X. OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY
Oświadczam, że:
1.
2.
3.
Jestem świadomy odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 kodeksu karnego (Dz. U. z 1997 r. Nr 88, poz. 553,
z późn. zm.) - „Kto składając zeznania mające służyć za dowód w postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy zeznaje
nieprawdę lub zataja prawdę podlega karze pozbawienia wolności do lat 3” - oświadczam, że wszystkie podane przeze mnie
dane są zgodne ze stanem faktycznym, co potwierdzam własnoręcznym podpisem”.
Zapoznałem/am się z zasadami przyznawania zasiłku szkolnego dla uczniów.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku, dla celów związanych z przyznaniem pomocy
materialnej o charakterze socjalnym, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych
(Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926, z późn. zm.).
………………………………
………………………………
miejscowość, data
Podpis wnioskodawcy
XI. ZAŁĄCZNIKI
NAZWA ZAŁĄCZNIKA
należy zaznaczyć – „x"
Zaświadczenie z Ośrodka Pomocy Społecznej o wysokości dochodu netto na osobę w rodzinie w miesiącu
poprzedzającym złożenie wniosku
Zaświadczenie z zakładu pracy o wysokości dochodów netto


Zaświadczenie z Urzędu Pracy o pozostawaniu bez pracy w miesiącu poprzedzającym złożenie wniosku (z prawem lub
bez prawa do zasiłku, zaświadczenie o wysokości uzyskiwanych świadczeń dla bezrobotnych) - właściwe podkreślić

Oświadczenia o pozostawaniu bez pracy i nie osiąganiu dochodu w miesiącu poprzedzającym złożenie wniosku osób nie
zarejestrowanych w Urzędzie Pracy

Zaświadczenie o wysokości zasiłków rodzinnych, pielęgnacyjnych/ dodatków do zasiłków - właściwe podkreślić

Zaświadczenie o wysokości świadczeń z funduszu alimentacyjnego

Kopia odpisu wyroku sądowego-(kopia potwierdzona przez sąd) mówiąca o wysokości zasądzonych alimentów oraz
przekaz lub przelew pieniężny dokumentujący wysokość otrzymanych alimentów lub zaświadczenia komornika o
nieściągalności alimentów (w przypadku dobrowolnych alimentów – oświadczenie)- właściwe podkreślić

Zaświadczenia o otrzymywanych stypendiach

Odcinek renty/emerytury lub wyciąg bankowy oraz decyzja ZUS o przyznaniu emerytury/renty - właściwe podkreślić

Oświadczenia rodziców/pełnoletnich członków rodziny o wysokości dochodów uzyskiwanych z prac dorywczych

Zaświadczenie właściwego organu gminy lub nakaz płatniczy o wielkości gospodarstwa rolnego wyrażonej w ha
przeliczeniowych ogólnej powierzchni.
3

Zaświadczenie z Urzędu Skarbowego o osiągniętym dochodzie – osoby prowadzące działalność gospodarczą (patrz
pouczenie).

Zaświadczenie wystawione przez szkołę/uczelnię potwierdzające posiadanie statusu ucznia/studenta.

Zaświadczenie z zakładu pracy o wysokości dochodach netto, ucznia odbywającego płatną praktykę zawodową.

Inne dokumenty wymienić, jakie:
....................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................
4

POUCZENIE
Zasiłek szkolny może być przyznany uczniowi znajdującemu się przejściowo w trudnej sytuacji materialnej z powodu zdarzenia
losowego w szczególności:
- pożaru lub zalania mieszkania,
- nagłej choroby w rodzinie ucznia,
- śmierci rodzica lub prawnego opiekuna,
- nieszczęśliwego wypadku powodującego trwały uszczerbek na zdrowiu członków rodziny ucznia,
- kradzieży w mieszkaniu ucznia,
- nagłej, niezawinionej utraty pracy przez rodzica lub prawnego opiekuna,
- innych nagłych okoliczności losowych, które mogą mieć wpływ na pogorszenie sytuacji materialnej rodziny.
Zasiłek szkolny może być przyznany w formie pomocy rzeczowej o charakterze edukacyjnym lub w formie świadczenia
pieniężnego na pokrycie wydatków związanych z procesem edukacyjnym.
O zasiłek szkolny można się ubiegać w terminie nie dłuższym niż 2 miesiące od wystąpienia zdarzenia uzasadniającego
przyznanie zasiłku.
Wykaz dokumentów do ustalenia dochodu miesięcznego na 1 osobę w rodzinie:












UWAGA: Do wniosku należy załączyć oryginalne dokumenty lub w postaci kopii poświadczonych za zgodność
z oryginałem przez instytucje lub osoby, które je sporządziły.
zaświadczenie z zakładu pracy o wysokości dochodów netto uzyskanych przez członka rodziny w miesiącu poprzedzającym
złożenie wniosku,
kopia (potwierdzona przez ZUS) decyzji ZUS ustalająca prawo do emerytury, renty lub innego świadczenia z Funduszu
Ubezpieczeń Społecznych, aktualna w miesiącu poprzedzającym złożenie wniosku oraz odcinek renty/emerytury lub wyciąg
bankowy z miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku,
zaświadczenie z Urzędu Pracy o prawie lub braku prawa do zasiłku dla bezrobotnych oraz zaświadczenie o wysokości (netto)
zasiłku dla bezrobotnych, dodatku szkoleniowego, stypendium itp. w miesiącu poprzedzającym złożenie wniosku
w przypadku osoby bezrobotnej lub w przypadku osoby bezrobotnej nie zarejestrowanej - własnoręczne oświadczenie
bezrobotnego o nieuzyskiwaniu dochodów,
zaświadczenie z ośrodka pomocy społecznej o korzystaniu ze świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej w formie zasiłku
stałego lub okresowego (w przypadku ubiegania się o pomoc dla uczniów, którego rodzina korzysta ze świadczeń pieniężnych
z pomocy społecznej w formie zasiłku stałego lub okresowego można przedłożyć – zamiast zaświadczenia o wysokości
dochodów – zaświadczenie o korzystaniu ze świadczeń pieniężnych),
wyrok sądu zasądzający alimenty na rzecz osób w rodzinie lub odpisu protokołu posiedzenia zawierającego treść ugody
sądowej, przekazy lub przelewy pieniężne dokumentujące faktyczną wysokość otrzymywanych alimentów w przypadku
uzyskiwania niższych lub wyższych niż zasądzone w wyroku lub ugodzie sądowej,(potwierdzone przez instytucję która je
sporządziła)
oświadczenie o wysokości otrzymanych dobrowolnych alimentów na rzecz osób w rodzinie,
przekazy lub przelewy pieniężne dokumentujące wysokość alimentów, jeżeli członkowie rodziny są zobowiązani wyrokiem
sądu lub ugodą sądową do ich płacenia na rzecz osób spoza rodziny,
zaświadczenie o przyznaniu świadczenia z funduszu alimentacyjnego, z miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku,
decyzji o przyznaniu dodatku mieszkaniowego,
w przypadku prowadzenia gospodarstwa rolnego – nakaz płatniczy lub zaświadczenie o ilości ha przeliczeniowych
wystawionego przez właściwy urząd gminy, aktualna w miesiącu poprzedzającym złożenie wniosku (przyjmuje się, że z 1 ha
przeliczeniowego uzyskuje się dochód miesięczny w wysokości 250 zł),
w przypadku prowadzenia pozarolniczej działalności gospodarczej oryginał zaświadczenia z urzędu skarbowego o dochodach
uzyskanych z prowadzenia pozarolniczej działalności gospodarczej,
inne, mające wpływ na uzasadnienie stanu faktycznego.
5
II. Zasiłek szkolny
Zasiłek szkolny może być przyznany uczniowi znajdującemu się przejściowo w
trudnej sytuacji materialnej z powodu zdarzenia losowego.
Zasiłek szkolny może być przyznany w formie świadczenia pieniężnego na pokrycie
wydatków związanych z procesem edukacyjnym lub w formie pomocy rzeczowej o
charakterze edukacyjnym, raz lub kilka razy w roku, niezależnie od otrzymywanego
stypendium szkolnego.
Wysokość zasiłku szkolnego nie może przekroczyć jednorazowo kwoty stanowiącej
pięciokrotność kwoty, o której mowa w art.6 ust.2. pkt.2 ustawy z dnia 28 listopada
2003r, o świadczeniach rodzinnych.
4. O zasiłek szkolny można ubiegać się w terminie nie dłuższym niż dwa miesiące od
wystąpienia zdarzenia uzasadniającego przyznanie tego zasiłku.
( WSZ) III. Rządowy program pomocy „Wyprawka szkolna”
1. Pomoc w formie dofinansowania zakupu podręczników jest udzielana uczniom
rozpoczynającym w roku szkolnym 2009/2010 naukę (...) w I klasie gimnazjum.
6