Podanie o przyjęcie dziecka do Gimnazjum im. Dzieci

……………………………..
…………………………
(nazwisko i imię rodzica)
……………………………………
(adres zamieszkania)
……………………………………
Podanie
o przyjęcie dziecka do
Gimnazjum im. Dzieci Zamojszczyzny
w Bodaczowie
Proszę o przyjęcie mojego syna / córki ……………………………………
ucznia Szkoły Podstawowej w ……………………………………….. do klasy I
Gimnazjum im. Dzieci Zamojszczyzny w Bodaczowie w roku szk. ...................
Kwestionariusz osobowy dziecka
1. Imiona
………………………………………………
2. Nazwisko
………………………………………………
3. Data i miejsce urodzenia
………………………………………………
4. Imiona i nazwiska rodziców ( opiekunów ) …………………………………...
…………………………………………………………………………………….
5. Adres zameldowania dziecka stały……………………………………………..
6. Adres zameldowania tymczasowy …………………………………………….
6. PESEL dziecka
……………………………………………...
7. Telefon do kontaktu
………………………………………………
………………………….
(podpis rodzica)
Zgodnie z Ustawą z dnia 29.08.1997 r. o Ochronie Danych Osobowych, Dz.U.Nr 133, poz. 833, wyrażam zgodę
na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb niezbędnych do realizacji procesu dydaktycznowychowawczo-opiekuńczego.
………………………………
/ Podpis rodzica /
I. W celu wczesnego rozpoznania potrzeb uczniów rozpoczynających naukę
w naszym gimnazjum prosimy Państwa o uzupełnienie informacji:
1. Czy widzą Państwo potrzebę objęcia dziecka opieką psychologiczno-pedagogiczną,
jeśli tak, to na podstawie:
a) opinii psychologiczno-pedagogicznej
b) orzeczenia o potrzebie nauczania indywidualnego
c) orzeczenia o potrzebie nauczania specjalnego
d) orzeczenia o niepełnosprawności
e) choroby przewlekłej lub innej:
………………………………………………………………………………………….
f) innej przyczyny (proszę krótko uzasadnić): …………………………………………..
………………………………………………………………………………………………
2. Czy Państwa dziecko przejawia szczególne uzdolnienia, jeśli tak to jakie?
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
Podstawa prawna: Rozporządzenie Ministra Edukacji Narodowej z dnia 17 listopada 2010 r.
w sprawie zasad udzielania i organizacji pomocy psychologiczno-pedagogicznej w
publicznych przedszkolach, szkołach i placówkach (Dz.U. Nr 228, poz. 1487), data wejścia w
życie: 1 lutego 2011r.
II. Nasza szkoła oferuje następujące formy pomocy: dowóz uczniów (uczniowie
dojeżdżający ponad 4km), dla rodzin w trudnej sytuacji materialnej: stypendium szkolne,
wypożyczanie podręczników na cały rok szkolny, dofinansowanie obiadów itp. Szczegółowe
informacje w sekretariacie tel. 84 6822720.
III.
Proszę o zorganizowanie lekcji religii dla mojego dziecka……………………………
w czasie trwania nauki w Gimnazjum.
(imię i nazwisko)
Wyrażam zgodę na rozpowszechnianie wizerunku mojego dziecka oraz danych
osobowych w zakresie szkolnej witryny internetowej, gazetek szkolnych, tablic
interaktywnych na terenie szkoły.
…………………………………………………..
czytelny podpis Rodzica/Rodziców