Oświadczenie o braku zaległości w opłacaniu podatku w US/UG
Transkrypt
Oświadczenie o braku zaległości w opłacaniu podatku w US/UG
Załącznik nr 4 do Zasad weryfikacji dokumentów (…) imię i nazwisko PESEL nazwa firmy Pieczęć firmy adres firmy REGON Oświadczenie o braku zaległości w opłacaniu podatku w US/UG oraz składek wobec ZUS/KRUS Oświadczam, że jako osoba fizyczna i jako firma nie posiadam zaległości z tytułu podatku wobec Urzędu Skarbowego i składek ubezpieczenia wobec Zakładu Ubezpieczeń Społecznych/ Kasy Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego* w związku z prowadzoną działalnością gospodarczą/ rolniczą*. Powyższe płatności są regulowane z rachunku bieżącego prowadzonego w banku, numer rachunku: miejscowość, data podpis klienta *niepotrzebne skreślić wypełnia pracownik banku oświadczenie zweryfikowano: weryfikacji oświadczenia dokonano w oparciu o: weryfikowany okres data i podpis pracownika dokonującego weryfikacji / - /