docPobierz PDF - Razem Łatwiej
download 
Reklamacja Transkrypt
Pobierz PDF - Razem Łatwiej
s tr. 1 3 -1 4 BIULETYN RAZEM ŁATWIEJ PARTNERZY www.privateden.com BIULETYN RAZEM ŁATWIEJ BIULETYN RAZEM ŁATWIEJ KSZTAŁTOWANIE FUNKCJI MÓZGU I ROZWOJU PSYCHORUCHOWEGO W ASPEKCIE FIZJOLOGII I Autor: Marek Boberski, fizjoterapeuta, od 10 lat pracuje zgodnie z neurorozwojową koncepcją NDT-Bobath NEUROSTYMULACJI Chcielibyśmy przedstawić temat jakim jest masaż i jego w pływ na wcześniaka ze względu na coraz większe zainteresowanie wspieraniem rozwoju dzieci przedwcześnie urodzonych. Masaż jako jedna z form wspierania dzieci wykorzystująca modyfikację dotyku, który ma regulować napięcie mięśniowe, akcję serca oraz stany emocjonalne. Zainteresowanie masażem wynikało z pozytywnych doniesień na temat wykorzystywania terapii „skóra do skóry” np. kangurowanie. oraz stan neurobehawioralny. Biorąc pod uwagę to, że dotyk jest obecny niemalże w każdej sytuacji, w której znajduje się dziecko, postanowiono wdrożyć badania, które będą mogły w sposób obiektywny wskazać znaczenie jednej z form Masaż zwykle wykorzystywany był w terapii albo jako forma wsparcia dzieci urodzonych o czasie, u których stwierdzano problemy napięcia mięśniowego, opóźnienie rozwoju psycho-ruchowego lub stany pobudzenia emocjonalnego związanego z zaburzeniami snu. Przeniesienie masażu na grunt kliniczny i wykorzystywanie go dla wsparcia wcześniaków wymagało podjęcia badań, które wykażą czy masaż jest bezpieczny oraz czy nie wprowadza stanów mogących wpłynąć negatywnie na saturację, elektryczną funkcję mózgu, krążenie mózgu oraz stany behawioralne. Fizjoterapia jest uznaną metodą postępowania na wszystkich etapach leczenia i terapii neurorozwojowej dzieci. Jednym z wielu sposobów postępowania jest masaż. Liczne doniesienia naukowe pozwalają na wdrażanie masażu do terapii dzieci przedwcześnie urodzonych. Jest to metoda lecznicza możliwa do zastosowania zarówno w oddziale neonatologii, jak i w domu. Masaż ma wpływ na wzrost mózgowego krążenia krwi, dojrzewanie zapisu aEEG oraz na wzrost objętości mózgu u dzieci przedwcześnie urodzonych. Zbadano również wpływ masażu na rozwój mózgu, a w szczególności na rozwój systemu wzroku w grupie zdrowych wcześniaków urodzonych pomiędzy 30 a 33 tygodniem wieku ciążowego. Przedstawiono, że masaż wpływa na dojrzewanie wzrokowych potencjałów wywołanych (VEPs) i ostrość wzroku. Zaobserwowano również przyspieszenie dojrzewania mózgu w zapisie elektroencefalograficznym u niemowląt masowanych. Dotyk wpływa na ustrój dziecka urodzonego przedwcześnie, ponieważ to on dominuje podczas wszystkich interwencji medycznych oraz pielęgnacyjnych. Dotyk jako jeden z najszybciej funkcjonujących zmysłów człowieka kształtuje drogi czuciowo-korowe w rozwoju wewnątrzłonowym już od 12 tygodnia życia płodowego. To on wywiera wpływ na spontaniczne zachowania ruchowe dziecka oraz kształtuje system czuciowy, który w istotny sposób wpływa nie tylko na rozwój psychoruchowy, ale również na stymulowanie i utrzymywanie podstawowych funkcji życiowych, takich jak oddech, akcja serca, które w sposób znamienny wpływają na saturację, zapis aEEG wsparcia wcześniaka, jaką jest masaż. Pierwsze wzmianki dotyczące masażu pojawiły się w księgach Kung-fu już w 3000 l.p.n.e. Natomiast w latach 1800 p.n.e były już pierwsze konkretne informacje dotyczące masażu i jego znaczenia dla człowieka. Masaż, jako działanie medyczne został wprowadzony przez Ambrożego Paré (1517-1570). To on ogłosił masaż jako oficjalną metodę leczenia. Masaż dotarł do rangi uniwersytetu w XIX - XX wieku dzięki Izydorowi Zabłudowskiemu (1851-1906). W pracy posłużono się koncepcją masażu, która była przekazywana z pokolenia na pokolenie w Indiach. Masaż był wykonywany przez matki, aby wpływać na dzieci, które były niespokojne i miały trudności w podejmowaniu pokarmu lub trudności ze snem. Był on powszechnie stosowany i traktowany, nie w kategorii postępowania medycznego, a raczej w kategorii pielęgnacji. Z Indii do Europy masaż Shantali przywiózł francuski ginekologpołożnik Frederick Leboyer. Rozpowszechnianie tej koncepcji masażu nastąpiło w latach 80 zeszłego stulecia. Biorąc pod uwagę, że poród przedwczesny osłabia reakcję na stres u wcześniaków, ze względu na przerwanie fizjologicznego dojrzewania autonomicznego układu nerwowego, wcześniaki wykazują przedłużoną i nieprawidłową reakcję układu współczulnego na stres. BIULETYN RAZEM ŁATWIEJ Terapia masażem może wspierać rozwój autonomicznego układu nerwowego. Masaż wpływa na dojrzewanie aktywności elektrycznej mózgu i sprzyja procesowi zbliżonemu do obserwowanego w macicy. Wsparcie rozwoju w ujęciu wieloprofilowym wymaga precyzyjnego dostosowania sposobu stymulacji dziecka, aby zoptymalizować ilość i jakość bodźców, które mają na celu wsparcie kształtowania systemów ustroju . Rozwój osobniczy człowieka związany jest z własną tendencją do osiągania coraz wyższego sposobu funkcjonowania w środowisku. Środowisku związanego z rozwojem wewnątrz i zewnątrz łonowym. Środowisko, które wywiera znamienny wpływ na podejmowanie prób charakterystycznych dla danego okresu rozwoju lub prób adekwatnych do funkcji OUN. Podejmowane próby pozwalają na kształtowanie form i funkcji ruchowych, behawioralnych, społecznych. Istotne znaczenie wnosi jakość podejmowanych funkcji, ponieważ w sytuacji braku równowagi pomiędzy percepcją, a zależnościami temat stanowi powód do dyskusji, ze względu na wiele wątpliwości dotyczących fizjologicznych aspektów masażu w stosunku do wcześniaków. Główne wątpliwości to takie, na ile masaż organizuje, a w jakim stopniu dezorganizuje OUN wcześniaków. Kiedy mówimy o masażu, a kiedy o dotyku. Gdzie znajduje się granica pomiędzy dotykiem, a masażem, gdyż w istocie jedno zawiera drugie oraz jest nierozerwalną i zależną od siebie formą wywierania wpływu na kształtowanie człowieka. Masaż poprzez eksteroreceptywną stymulację może wpływać na rozwój układu nerwowego. Stymulacja układu nerwowego jest istotna zarówno w kształtowaniu funkcji mózgu spójnej z rozwojem psycho-ruchowym dziecka, jak i minimalizowaniem potencjalnych zagrożeń rozwojowych. Masaż wcześniaka ma wpływ na przyrost masy ciała [25,26,27,99], regulację napięcia mięśniowego, organizację ruchów, szybsze zasypianie i wydłużenie czasu snu, wzrost poziomu insuliny, oraz obniża zagrożenie hiperbilirubinemią . Masaż wpływa również na spadek hormonów stresowych, co w konsekwencji skraca czas hospitalizacji dziecka, poprawia rozwój neurobehawioralny oraz zwiększa aktywność immunologiczną. Masaż wcześniaka może mieć wpływ na krążenie krwi (w tym mózgowe krążenie krwi), oddychanie i utlenowanie krwi. środowiskowymi istnieje niebezpieczeństwo wystąpienia mechanizmów kompensacyjnych, które w konsekwencji mogą doprowadzić do kształtowania funkcji patologicznych. Do grupy szczególnie wrażliwej zalicza się dzieci urodzone przed fizjologicznym terminem porodu. Dzieci urodzone przedwcześnie stanowią grupę populacji, wśród której obserwuje się szczególną wrażliwość na środowisko zewnętrzne. Niedojrzały system nerwowy, który zmuszony jest podjąć edukację funkcjonalną w warunkach nie zawsze sprzyjających dla formowania wielopoziomowego rozwoju. Począwszy od sfery behawioralnej, ruchowej, a skończywszy na rozwoju sfery społecznej, która pozwala na uzyskanie najwyższego możliwego poziomu rozwoju, stanowiącego o samodzielności. Wcześniaki ze względu na przerwanie rozwoju w środowisku biologicznym narażone są na wcześniejsze i intuicyjne interpretowanie bodźców przez układ nerwowy, który nie do końca jest wstanie podjąć aktywność ruchową zgodną z potrzebami dziecka. Oprócz form pielęgnacyjno-terapeutycznych istotną rolę odgrywa masaż, który może być wykonywany przez rodziców oraz personel medyczny po wcześniejszym instruktażu. Masaż noworodka, dzięki któremu można wywierać wpływ na stan behawioralny, układ immunologiczny, krążenia oraz układ nerwowy. Podjęty BIULETYN RAZEM ŁATWIEJ Zainteresowanie fizjoterapią z wykorzystaniem masażu metodą Shantali wynika z założenia, że jej zastosowanie poprawia wyniki leczenia noworodków donoszonych i wcześniaków. Przyspiesza zarówno dojrzewanie, jak i wzrost noworodka oraz wpływa na zmniejszenie skutków jatrogennych wielomiesięcznej, intensywnej terapii, skrócenie hospitalizacji i zmniejszenie kosztów leczenia. Jednakże dotychczas nie było to potwierdzone w wielu obszarach funkcjonowania noworodka i wymaga dalszych badań . Celem pierwszym w neonatologii jest przeżycie wcześniaków, a celem równoległym jest zachowanie jakości ich życia, dla którego masaż ma znaczenie. Przeprowadzone badania miały na celu weryfikację bezpośrednich skutków masażu na zapis aEEG, mózgowe krążenie krwi oceniane metodą Dopplerowską, saturację (SaO2) i puls. Postępowanie terapeutyczne dzieci rozpoczynano do niedawna w momencie widocznych problemów funkcjonalnych, np. opóźnienie siadania lub wstawania i zwykle był to czas około 1r.ż. Obecnie wsparcie dzieci rozpoczyna się dużo wcześniej, już w momencie predyspozycji do nieprawidłowego rozwoju. Pewne zależności rozwoju ruchowego związane są z czynnikami, które mogą wpłynąć na zaburzenie harmonijnego rozwoju ruchowego lub predysponować do niepełnosprawności. W Polsce rodzi się 22 993 wcześniaków z masą ciała poniżej 2500 gram. W ciągu ostatnich kilku lat przeżywalność noworodków z małą <1500 gram i ze skrajnie małą masą <1000 gram ciągle rośnie, co w istotny sposób wpływa na wzrost problemów rozwojowych w postaci mózgowego porażenia dziecięcego [39]. Obecnie przeżywają niemal wszystkie wcześniaki, zatem dąży się do poprawy jakości ich życia i umożliwienia prawidłowego rozwoju psychomotorycznego tak, aby mogły osiągać pełnię ludzkich możliwości w dalszym życiu. Najmniejsze wcześniaki pozostają do 4 miesięcy w intensywnej terapii i występują u nich powikłania pod postacią encefalopatii o różnej etiologii, retinopatii wcześniaczej, przewlekłej choroby płuc, krwawień do mózgu z pokrwotocznym wodogłowiem oraz zaburzeń rozwoju psychomotorycznego. Rozwój neonatologii jako dziedziny medycznej datuje się od lat 60. Zgon dziecka 2000 gram pary prezydenckiej USA zapoczątkował dyskusję na temat możliwości przeżycia wcześniaków. Rozwój neonatologii w krótkim czasie skutkował przeżyciem dzieci z coraz mniejsza masą ciała. Aktualnie przeżywają niemal wszystkie dzieci z 24 tygodnia wieku ciążowego i masą ciała powyżej 500 gram. Część z tych dzieci prezentuje deficyty rozwojowe będące wynikiem wcześniactwa i intensywnej terapii. Niezwykle ważnym problemem współczesnej neonatologii jest ochrona jakości życia przeżywających wcześniaków i dbałość o dalszy psychomotoryczny rozwój. Długotrwały pobyt w Oddziałach Intensywnej Terapii trwający kilka miesięcy jest również czasem, który winien być wykorzystany na stymulację neurorozwojową dziecka. Masaż wcześniaka w warunkach intensywnej terapii ma wspierać rozwój dziecka, poprawiać efektywność procedur medycznych i jednocześnie stanowić wsparcie rozwoju wcześniaka. Po 3 miesiącach pobytu w oddziale wcześniak wypisywany jest do domu przed terminem fizjologicznego porodu często w granicach 2000 gram. Dziecko wymaga zaangażowania w podstawowe aktywności ruchowe. Wcześniaki wymagają pomocy w nienaturalnym i trudnym dla siebie środowisku zewnątrzmacicznym. Potrzebują wsparcia w podstawowych czynnościach życiowych, jak oddychanie, jedzenie, ułożenie ciała. Wsparcie wymaga dotyku ze względu na jego znaczenie w kontekście rozwoju dziecka, jak również stanowi podstawę rozwoju macierzyństwa. Nad znaczeniem dotyku i jego możliwościami terapeutycznymi pojawia się coraz częstsza dyskusja pomiędzy naukowcami, być może ze względu na wszechstronne możliwości jego stosowania, jak również to, że do jego wykorzystania wymagana jest jedynie wiedza. Dotyku, którego trzeba nauczyć, aby nie dezorganizować układu nerwowego dziecka, by mogło asymilować się ze środowiskiem zewnętrznym w jak najbardziej przyjazny sposób nie zaburzając homeostazy ustroju. Dotyk stanowi istotny element stymulacji neurorozwojowej. Jest formą prowadzenia z dzieckiem dialogu, może zarówno wspomóc jak i zaburzyć rozwój dziecka, dlatego istotny jest sposób w jaki dotykamy dziecko. Wszelkie czynności manualne od najdelikatniejszych do intensywnych są w stanie zaburzyć podstawowe funkcje życiowe i doprowadzić do powikłań jatrogennych zagrażających bezpieczeństwu. Zatem z jednej strony terapia manualna jest niezbędna, a z drugiej strony może stanowić zagrożenie dla dziecka. Dlatego powinny być zachowane zasady prawidłowej kwalifikacji wcześniaków do każdego rodzaju terapii, jak również podczas jej realizacji zachowanie zasad bezpieczeństwa. Jednym z trudniejszych zadań w postępowaniu z wcześniakiem jest jakość stymulacji oraz optymalizacja bodźcowania dziecka. Masaż wcześniaka może przynosić korzyści, ale również ma swoje ograniczenia wynikające ze stanu ogólnego dziecka i zdolności do tolerancji dotyku. Wcześniaki niestabilne klinicznie, w ciężkim stanie, ze skrajnie małą masą ciała mogą nie tolerować masażu. Może dojść do desaturacji, zaburzeń w aEEG oraz zmian w mózgowym krążeniu krwi. Masaż wcześniaka może mieć także pozytywny wpływ na czynność bioelektryczną mózgowia, mózgowe krążenie krwi oraz SaO2. Postanowiono zbadać wpływ masażu na mózgowe krążenie krwi, zapis aEEG, SaO2 i częstość pulsu przed, w trakcie i po zakończeniu interwencji medycznej u wcześniaków. Dużym wyzwaniem dla opieki neonatologicznej jest poprawa wyników funkcjonowania wcześniaków. Kwestie w jaki sposób kontrolować różnego rodzaju stymulację, zapewnić odpowiednie wsparcie sensoryczne i utrzymać jakość życia wcześniaków na najwyższym możliwym dla nich poziomie staje się centralnym punktem opieki prowadzonej w Oddziałach Intensywnej Terapii Noworodka. Dlatego też bardzo ważne jest, aby zgłębiać wiedzę przedstawiającą znaczenie interwencji medycznych dla wcześniaków oraz to, w jaki sposób modyfikować postępowanie tak, aby poprawiało ono rozwój i jakość życia wcześniaków. W kolejnej odsłonie przedstawimy problemy związane z asymetrycznymi zachowaniami dzieci, które stanowią jeden z problemów rozwojowych. ZDJĘCIA: źródło Fotolia.com reklama BIULETYN RAZEM ŁATWIEJ STYMULACJA APARATU ARTYKULACYJNEGO NOWORODKA Autor: Agata Piechowicz, logopeda, pedagog, konsultant wczesnej interwencji logopedycznej i terapeutycznej, doradca laktacyjny, instruktor szkoły rodzenia i masażu niemowlęcego. W przypadku dzieci, u których wcześnie wykryto nieprawidłowości obserwuje się zaburzone odruchy reakcji oralnych. Stymulacja aparatu artykulacyjnego powinna być prowadzona przez logopedę już na oddziale noworodkowym, o ile konsultacja taka jest możliwa lub od razu po opuszczeniu oddziału. Celem jej jest normalizacja wrażliwości okolic ust i wnętrza jamy ustnej, stymulacja niewykształconych odruchów fizjologicznych oraz redukcja przetrwałych odruchów patologicznych: masaż całego mięśnia okrężnego warg, drażnienie rynienki wargi górnej, domykanie żuchwy, masaż języka i masaż policzków (zewnętrzna strona) od skroni ku kącikom ust. Wygórowana odruchowa reakcja ssania: stymulacja delikatna, palec mokry, ciepły, masaż wałka dziąsłowego, pobudzanie okolicy poprzez obrót palca, rysowanie „pętelek”, delikatne przesuwanie poza granicę wałka, powolny masaż całej powierzchni języka ruchem okrężnym, masaż dziąseł ruchem wolnym „wałeczkowatym”, przy intensywnym ślinieniu w kierunki przeciwnym do kierunku wzrostu zębów. • Obniżona lub wygórowana reakcja kąsania – opóźnia rozwój artykulacji i żucia. Obniżona odruchowa reakcja kąsania: • Obniżona lub wygórowana reakcja ssania – zaleca się masaż języka oraz masaż warg, aby poprawić pracę mięśnia okrężnego warg. Obniżona odruchowa reakcja ssania: stymulacja krótka, zdecydowana, z wibracją, palec mokry, zimny, podnoszenie masy języka (apeksu i korony) ku górze, palec w pozycji bocznej, 10 BIULETYN RAZEM ŁATWIEJ stymulacja żuchwy poprzez kontrolę szczęki, masaż wzmacniający mięśnie policzków, usprawnianie mięśnia okrężnego warg. Wygórowana odruchowa reakcja kąsania: masaż zewnętrznej strony dziąseł, wycofywanie reakcji powyżej 4 miesiąca życia (przyspieszenie lub niedopuszczenie do zwarcia). „Stymulacja aparatu artykulacyjnego powinna być prowadzona przez logopedę już na oddziale noworodkowym, o ile konsultacja taka jest możliwa lub od razu po opuszczeniu oddziału. Celem jej jest normalizacja wrażliwości okolic ust i wnętrza jamy ustnej, stymulacja niewykształconych odruchów fizjologicznych oraz redukcja przetrwałych odruchów patologicznych” Wyróżniamy dwa etapy wygaszania: → przyspieszamy realizację tego odruchu czyli zabieramy palec zanim dziecko zamknie szczęki i powtarzamy to trzykrotnie, → wkładamy palec diagonalnie przytrzymujemy brodę, tak aby odruch nie mógł się zrealizować i powtarzamy ten ruch trzykrotnie. • Obniżona lub wygórowana reakcja zwracania – ważna reakcja obronna zapobiegająca zakrztuszeniu. występuje z wygórowanym odruchem wypychania i hipertonią. • Zniesienie odruchu wargowego – dziecko nie reaguje na bodziec działający na wargi (trudności ze ssaniem, dziecko nie gaworzy, może świadczyć o MPD). • Wrażliwość na dotyk twarzy – rozpoczynamy masażem barków i szyi, po czym przechodzimy do masażu twarzy, zaczynając od czoła ruchem pętelkowym do stawów żuchwowych, następnie masujemy kciukami, od skrzydełek nosa do skroni, kończąc na masażu wargi górnej, brody i kości żuchwy. Następnie obszczypujemy i głaszczemy, a na koniec wykonujemy masaż warg – żuchwę podpieramy kciukiem, palcem wskazującym rozciągamy wargi i wykonujemy „cmokanie”. • Wygórowany odruch wypychania – dziecko „strzela” smoczkiem, co wskazuje na nadmierne napięcie mięśniowe, zmniejszamy ten odruch poprzez masaż. Obniżona odruchowa reakcja zwracania: masaż podniebienia twardego na granicy podniebienie miękkiego, masaż środkowej części języka w kierunku grzbietowym; często występuje przy hipotonii. Wygórowana odruchowa reakcja zwracania: stopniowe przesuwanie granicy odruchu w zależności od lokalizacji zgodnie z zasadami masażu jamy ustnej – do trzykrotnego wystąpienia reakcji; często Masaże poszczególnych narządów artykulacyjnych: Mali pacjenci wykazujący trudności w koordynacji ssania, połykania i oddychania, patologiczne wysuwanie języka, nadmierne ślinienie, nieprawidłowe ułożenie szczęki i żuchwy powinny być wspomagane terapią ustno-twarzową wg koncepcji Rodolfo Castillo Moralesa już od pierwszych dni życia. Metoda ta łączy w sobie elementy rehabilitacji sensorycznej, ćwiczeń logopedyczno-gimnastycznych, aktywizacji mięśni mimicznych oraz leczenia ortopedyczno-szczękowego. Masaż narządów artykulacyjnych daje dzieciom możliwość odbierania wrażeń czuciowo-ruchowych, a stymulacja twarzy poprawia funkcjonowanie jej mięśni i czucia. Masaż policzków, podbródka i czoła – delikatnymi ruchami masujemy policzki od nosa i warg w kierunku skroni. Kciukami podtrzymujemy brodę dziecka, tak aby wargi były złączone. Zmieniamy nacisk i szybkość ruchów, początkowo powoli i delikatnie, a następnie silniej i szybciej. Lekko obszczypujemy masowaną okolicę i ponownie przechodzimy do masowania i głaskania. BIULETYN RAZEM ŁATWIEJ 11 Masaż warg – wykonujemy poprzez rozciąganie i ściąganie ich, lekkie szczypanie i głaskanie. Kciuk układamy pod brodą, a palec wskazujący i środkowy masują złączone wargi. Masaż żuchwy – wykonujemy delikatne, rytmiczne i płynne ruchy ku dołowi i ku górze, łączymy ruchy poziome z pionowymi, jak przy żuciu. Odpowiednie napięcie mięśni żuchwy i języka ułatwia dziecku żucie i połykanie. Masaż szyi – wykonujemy od dołu ku górze ruchem głaskającym pionowym. Masaż wewnętrzny – zaczynamy od grzbietowej powierzchni języka przesuwając palec ruchami kolistymi podłużnie lub poprzecznie, najpierw po jednej stronie, a następnie po drugiej stronie nasady, aż do wystąpienia odruchu wymiotnego. Potem masujemy brzegi języka, kierując się od czubka ku jego nasadzie. Czubek języka chwytamy delikatnie w palce i masujemy ruchem rozgniatającym. Język przesuwamy w płaszczyźnie poziomej i pionowej, dotykamy go energicznie krótkim ruchem pulsującym, aby sprowokować odruch cofania się. Masaż dziąseł – dolne masujemy w kierunku od góry do dołu, a dziąsła górne od dołu ku górze. Masaż dziąseł pobudza odruch żucia i dlatego wykonujemy go jako ostatni przed posiłkiem. Masaż wędzidełka podjęzykowego – niedorozwój wędzidełka może być różnego stopnia i nasilenia, od lekkiego, po silne zgrubienie, a nawet całkowite unieruchomienie języka. Kiedy wędzidełko jest zbyt krótkie, znacząco ogranicza ruchy języka, co w konsekwencji prowadzi do utrwalenia nieprawidłowego wzorca ssania i połykania oraz powoduje wady wymowy takie jak seplenienie międzyzębowe, które nie pozwala na uniesienie czubka języka do góry oraz nieprawidłową realizację głoski „l” i „r” w przyszłości. Wszelkie ćwiczenia mające na celu rozciąganie fałdu podjęzykowego, polegają na podciąganiu i energicznym wywijaniu czubka języka ku górze, oczywiście z wyczuciem, tak aby nie doprowadzić do rozerwania. W sytuacjach gdy fałd jest zbyt gruby konieczny jest zabieg frenotomii (podcięcie chirurgiczne), gdyż samo wyćwiczenie nie przyniosłoby oczekiwanego rezultatu. Masaż podniebienia twardego i miękkiego – masujemy w kierunku od wałka dziąsłowego ku tyłowi, najpierw po jednej, później poi drugiej stronie linii środkowej. Następnie płynnym ruchem przechodzimy do masażu wewnętrznej strony policzków i warg. Podniebienie dziecka jest bardzo elastyczne i delikatne, stąd masaż nie może być zbyt drażniący. ZDJĘCIA: źródło Fotolia.com reklama 12 BIULETYN RAZEM ŁATWIEJ ZABURZENIA KATABOLIZMU TYROZYNY TYROZYNEMIA Autor: Anna Walat1, Michał Skoczylas2 Anna Walat – studentka Wydziału Lekarskiego Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego w Szczecinie, uczestniczka Studenckiego Koła Naukowego Chorób Rzadkich PUM 1 2 Michał Skoczylas – lekarz i doktorant w Klinice Patologii Noworodka Samodzielnego Publicznego Szpitala Klinicznego Nr 2 Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego w Szczecinie, opiekun Studenckiego Koła Naukowego Chorób Rzadkich PUM Utrzymywanie równowagi biologicznej organizmu człowieka jest możliwe dzięki zdolnościom do produkcji substancji będących jego składnikami ale i rozkładu niektórych substancji złożonych, który zachodzi i w stanie zdrowia i w stanie choroby. W okresie rozwoju osobniczego człowieka dominują procesy syntezy nowych substancji. Ten rodzaj reakcji chemicznych określa się nazwą anabolizm. Reakcje rozkładu to katabolizm, który dominuje w czasie znacznego wysiłku fizycznego, w przebiegu wielu chorób oraz w okresie starości. Nie oznacza to, że katabolizm substancji składowych organizmu nie zachodzi wcale w okresie dzieciństwa. Jeżeli reakcje te zachodzą prawidłowo i w niewielkim nasileniu, ich skutki nie są zauważalne klinicznie. Należą wówczas do ogółu reakcji biochemicznych utrzymujących równowagę stanu zdrowia. Reakcje rozkładu dużych cząsteczek organicznych są katalizowane przez wyspecjalizowane enzymy. Brak lub zmniejszenie aktywności enzymów może prowadzić do poważnych zaburzeń stanu zdrowia. Aminokwas o nazwie tyrozyna jest składnikiem białek organizmu człowieka. W procesach degradacji białek uwalniane są, oprócz cząsteczek innych aminokwasów, pojedyncze cząsteczki tyrozyny, które również uczestniczą w reakcjach własnego rozkładu. Wrodzony brak enzymów szlaku rozkładu tyrozyny powoduje gromadzenie się szkodliwych metabolitów pośrednich, które powodują uszkodzenie wątroby i nerek. Brak fumaryloacetoacetazy (hydroksylazy fumaryloacetooctanowej) spowodowany mutacją w genie FAH jest nazywany tyrozynemią typu I lub tyrozynozą. W zależności od czasu wystąpienia objawów wyróżnia się postać ostrą i przewlekłą tyrozynozy. W ostrej postaci choroby objawy u dziecka pojawiają się wkrótce po urodzeniu, w pierwszych tygodniach lub miesiącach życia. Wynikają one z uszkodzenia wątroby przez produkty zaburzonego metabolizmu tyrozyny – bursztynyloaceton i bursztynyloacetooctan. Niewydolność wątroby ujawnia się jako żółtaczka, krwawienia z nosa i obniżony poziom glukozy we krwi. Później pojawia się wzdęcie brzucha, może rozwinąć się wodobrzusze, obrzęki rąk i nóg. Wątroba i śledziona są powiększone. Zastój żółci w wątrobie doprowadza do jej marskości, dzieci wtedy są kwalifikowane do jej przeszczepienia. Niewydolność nerek przebiega jako martwica kanalików nerkowych i zaburzenia wchłaniania zwrotnego związków, które są nadmiernie wydalane z moczem (tj. aminokwasy, glukoza, fosforany), co jest określane jako zespół Fanconiego – De Toniego – Debrégo lub nerkowy zespół Fanconiego. Mogą pojawiać się napady silnego bólu brzucha, jak w schorzeniach wymagających pilnej interwencji chirurgicznej. Występuje hipoglikemia. Dzieci chore na tyrozynemię słabo przyrastają na masie. Choroba może doprowadzić także do uszkodzenia wzroku i układu nerwowego, zaburzając rozwój psychoruchowy i umysłowy dziecka. W przypadku choroby przewlekłej objawy pojawiają się później i są łagodniejsze, jednak może rozwinąć się marskość wątroby i przerost mięśnia sercowego, krzywica oporna na witaminę D. Nie wszystkie objawy muszą wystąpić u każdego dziecka chorego na tyrozynemię. Niedobór wątrobowej aminotransferazy tyrozyny, wynikający z mutacji genu TAT, skutkuje rozwojem tyrozynemii typu II, która objawia się opóźnieniem wzrostu i rozwoju, wrzodami rogówki, bolesnym rogowaceniem skóry rąk i podeszew oraz zwiększeniem stężenia tyrozyny w surowicy krwi stwierdzanym w badaniach dodatkowych. Nie stwierdza się bursztynyloacetonu w moczu. Zbyt mała aktywność enzymu o nazwie dioksygenaza 4hydroksyfenylopirogronianowa prowadzi do tyrozynemii typu III (tyrozynemii noworodków). Choroba jest wynikiem mutacji w genie HPD a cechuje się zwiększeniem stężenia tyrozyny w surowicy krwi i nasilonym wydalaniem pochodnych tyrozyny z moczem oraz łagodnym opóźnieniem rozwoju umysłowego i występowaniem drgawek. W przebiegu tyrozynemi typu III zwykle nie występują zmiany w wątrobie charakterystyczne dla tyrozynozy. Wszystkie z powyższych chorób są dziedziczone autosomalnie recesywnie. Jeżeli u dziecka rozpozna się tyrozynemię, ważne jest aby rodzice mieli możliwość skorzystania z porady genetycznej. Mimo, że częstość tej choroby nie jest duża, występuje u jednego noworodka na 100 000 urodzeń, jej powikłania są groźne dla życia dziecka. Badania przesiewowe noworodków pod kątem BIULETYN RAZEM ŁATWIEJ 1 tyrozynemii nie są rozpowszechnione. we krwi i w moczu. Okresowe badania „Tyrozynemia musi Z powodu niskiej częstości kontrolne, jak ultrasonografia, tomografia być różnicowana z występowania są przeprowadzane komputerowa i badanie we krwi poziomu tylko w kilku krajach. Polegają one na sepsą, noworodkowym alfa-antytrypsyny (AFP), umożliwiają wykrywaniu w kropli krwi noworodka wykrycie zmian nowotworowych zapaleniem wątroby bursztynyloacetonu, czyli produktu w wątrobie. Wykonywane są również i innym chorobami błędnego metabolizmu tyrozyny. badania ultrasonograficzne nerek oraz Podejrzenie rozpoznania tyrozynemii rentgenologiczna ocena uwapnienia metabolicznymi.” na podstawie objawów klinicznych jest kości (np. nadgarstka). Pojawienie się wskazaniem do pilnego wykonania objawów infekcji u osoby chorej na badań laboratoryjnych. Ustalenie rozpoznania ułatwia tyrozynemię wymaga wnikliwej diagnostyki i „agresywnej” podanie informacji o występowaniu choroby w rodzinie (wobec drobnoustrojów) antybiotykoterapii. podczas wywiadu z lekarzem położnikiem, neonatologiem Brak testów przesiewowych powoduje, że opieka nad oraz położną. chorymi na tyrozynemię zależy od czujności lekarza Nie istnieje specyficzne leczenie tej choroby. Stosuje wobec ryzyka jej wystąpienia mimo niewielkiej częstości się lek o angielskiej nazwie nitisinone (NTBC). Jest to w populacji ogólnej. Tyrozynemia musi być różnicowana substancja hamująca przemiany tyrozyny. Konieczna jest z sepsą, noworodkowym zapaleniem wątroby i innym specjalna dieta z ograniczeniem pokarmów zawierających chorobami metabolicznymi. Kolejnym krokiem jest białko. Białka zawierają m.in. tyrozynę i fenyloalaninę, podjęcie szybkiej decyzji o konieczności wykonania z której w organizmie tworzy się tyrozyna. Mleko, jajka, specjalistycznych badań i wdrożenie leczenia. Następny ryby, mięso muszą być całkowicie wykluczone. Żywność etap zależy nie tylko od lekarzy i pielęgniarek lecz również zapewniająca prawidłowy rozwój jest niskobiałkowa, lecz od rodziców i osoby chorej. Jest to ustalona przez lekarza musi zawierać tłuszcze i cukry. Spożywać należy warzywa i dopasowana do chorego dieta, którą należy stasować i owoce. Dla niemowląt produkowane są odżywki, przez całe życie. przypominające mleko. Ponadto stosuje się leczenie Do spektrum zaburzeń metabolizmu tyrozyny należą mające na celu złagodzenie występujących objawów. również alkaptonuria i albinizm, które ze względu na Pacjenci muszą być pod ciągłą opieką i kontrolą lekarską. odmienną problematykę kliniczną zostaną przedstawione Należy badać m.in. aktywność układu krzepnięcia, stan w odrębnych artykułach. równowagi wodno-elektrolitowej i kwasowo-zasadowej, stężenie aminokwasów, amoniaku, enzymów wątrobowych ZDJĘCIA: źródło Fotolia.com i kreatyniny we krwi oraz stężenia bursztynyloacetonu reklama wsparcie od pierwszej minuty życia Pierwszy oddech, tuż po narodzinach, ma decydujące znaczenie dla całej przyszłości. Ma decydujące znaczenie dla niezależnego i pełnego sukcesów życia. Istotą produktów do terapii nCPAP, które oferuje firma Neo Plus jest zapewnienie wsparcia spontanicznego oddechu u wcześniaków i noworodków z zaburzeniami oddychania, tak, aby zmniejszyć znacząco ich pracę oddechową. Łagodne podejście z aktywnym donosowym systemem CPAP zwiększa czynnościową pojemność zalegającą (FRC), polepsza podatność płuc i redukuje objawy zespołu zaburzeń oddychania (RDS). Oferowane przez nas urządzenia i akcesoria dają możliwość wsparcia własnego spontanicznego oddechu najmłodszych pacjentów jak i monitorowania oraz obserwacji ich pracy oddechowej. Wszystkie urządzenia i akcesoria tego sytemu nCPAP są opracowywane i produkowane w firmie Medin w Niemczech. Produkty te chronione są patentami. Koncepcja tego rodzaju podejścia w zastosowaniu terapii nCPAP to wynik wieloletnich doświadczeń we wdrażaniu innowacyjnych projektów medycznych w oparciu o obserwacje kliniczne i współpracę ekspertów w międzynarodowym gronie. www.neoplus.info MEDIN – CNO jedyny na polskim rynku aparat do wspomagania oddychania z funkcją oscylacji nieinwazyjnej z wykorzystaniem aktywnego generatora nCPAP - MEDIJET uniwersalny aparat do wspomagania oddychania SINDI - z aktywnym generatorem Medijet wspomagającym spontaniczny oddech noworodka. Aparat bardzo prosty w obsłudze, umożliwia ciągły monitoring spontanicznych oddechów pacjenta. CPAP bąbelkowy (mieszalnik gazów medycznych z przepływomierzem) najprostszy system nieinwazyjnego wspomagania oddechu za pomocą adaptera Miniflow. OCENA JAKOŚCI OPIEKI NAD NOWORODKIEM URODZONYM Z MASĄ CIAŁA < 1000 G PO WYPISIE Z ODDZIAŁU NATOLOGICZNEGO Autor: Agnieszka Góralska B–E, Maria K. Kornacka A, D–G Klinika Neonatologii i Intensywnej Terapii Noworodka Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego Kierownik: prof dr hab.med. Maria K. Kornacka Wstęp Decyzja dotycząca wypisania noworodka przedwcześnie urodzonego, zwłaszcza z ekstremalnie małą masą ciała ≤1000 g do domu z oddziału neonatologicznego, czasem po kilkunastotygodniowej hospitalizacji, powinna być bardzo wyważona. Wybranie właściwego momentu to zawsze duże wyzwanie dla neonatologa. Ta tak ważna i odpowiedzialna decyzja powinna być podejmowana wspólnie przez zespół lekarsko-pielęgniarsko−fizjoterape utyczny w porozumieniu z rodzicami, a zwłaszcza matką dziecka. Bezpiecznie można zwolnić do domu dziecko przybierające na masie ciała, którego równocześnie stan zdrowia nie wskazuje na konieczność częstych wizyt lekarskich spowodowanych tzw. ostrymi stanami lub konieczność ponownej hospitalizacji. Zwolnienie do domu to z jednej strony koniec często długotrwałej hospitalizacji, ale równocześnie początek zmagań rodziców z trudnymi problemami opieki nad noworodkiem z tzw. grupy ryzyka. W takiej sytuacji rodzice muszą znaleźć oparcie w zespole lekarza rodzinnego. Niestety w bardzo wielu przypadkach, które dotyczą dziecka urodzonego przedwcześnie, zwłaszcza tego z ekstremalnie małą masą ciała, lekarz rodzinny staje bezradny wobec codziennych problemów pielęgnacyjnych, diagnostycznych i leczniczych. Stąd konieczne jest rozszerzenie edukacji przed dyplomowej i podyplomowej lekarzy wybierających tą trudną, często niedocenianą, wielospecjalistyczną dziedzinę medycyny [1–4]. Cel pracy Celem pracy była analiza opieki nad noworodkiem ze skrajnie małą masą ciała ≤1000 g po wypisaniu z oddziału neonatologicznego dokonana na podstawie 15 pytań zawartych w ankiecie skierowanej do matek/rodziców tych dzieci. Materiał Materiał stanowiło 30 rodzin dzieci z masą ciała ≤ 1000 g urodzonych w Szpitalu Klinicznym im. Księżnej Anny Mazowieckiej w Warszawie i leczonych w Klinice Neonatologii i Intensywnej Terapii Noworodka Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego. Rodzice tych dzieci poproszeni byli o odpowiedzi na 15 pytań dotyczących opieki nad noworodkiem po wypisie z oddziału, a także liczby i jakości informacji, jakie otrzymali od personelu medycznego podczas hospitalizacji. Najmłodsze dziecko, do którego rodziców wysłano ankietę badawczą, urodziło się 05.12. 2005 r., najstarsze zaś przyszło na świat na początku 2004 r. Badaniem objęto dzieci w wieku od około 11 miesięcy do około 2,5 roku (wieku korygowanego). Metoda Ankieta (w załączeniu) zawierała 15 szczegółowych pytań dotyczących m.in. sposobu informowania rodziców o stanie zdrowia dziecka oraz dalszego jego leczenia BIULETYN RAZEM ŁATWIEJ 15 i rehabilitacji, potrzeby skorzystania z opieki psychologa i/lub grupy wsparcia podczas pobytu dziecka w szpitalu. Kilka punktów dotyczyło aktualnego leczenia i rehabilitacji dziecka. Pytania sformułowane zostały tak, aby dawały możliwość wyrażenia przez osoby badane własnych ocen aktualnego stanu opieki na dzieckiem przedwcześnie urodzonym oraz podzielenia się zastrzeżeniami co do skuteczności i sprawności obecnie działającego systemu. Zapytano m.in. o to, w jakim terminie odbyła się wizyta patronażowa i czy była pomocna w organizowaniu dalszego leczenia i rehabilitacji dziecka. Jedno z pytań dotyczyło zasadności powołania koordynatora, który zajmowałby się sprawami organizacyjnymi związanymi z kompleksowa opieką nad dzieckiem. Ankieta w założeniu była anonimowa, wszyscy uczestnicy badań otrzymali też pisemne zapewnienie, że ich dane osobowe nie zostaną ujawnione i nie będą w jakikolwiek sposób wykorzystywane i przetwarzane Rozsyłanie ankiet odbyło się w październiku i listopadzie 2006 r. Odpowiedzi nadchodziły w okresie styczeń–luty 2008 r. Wyniki W odpowiedzi na pytanie pierwsze, które brzmiało „Czy sposób, w jaki byli Państwo informowani o stanie dziecka, był właściwy?”, aż 26 (86,7%) rodziców wyraziło pozytywną opinię. Cztery osoby (13,3% badanych) nie uznały sposobu informowania ich o stanie zdrowia dziecka za zgodny z ich oczekiwaniami. Trzynaścioro rodzin (43,2%) zostało po wypisie ze szpitala skierowanych przez lekarzy oddziału neonatologicznego do specjalistycznych ośrodków. Taki sam odsetek rodziców zmuszony był poszukiwać ich we własnym zakresie. 8 rodzin wskazało inne źródło informacji (przyjaciółka, znajomy lekarz) (tab. 2). Tylko 8 (26,7%) rodziców dzieci miało potrzebę skorzystania z pomocy psychologa podczas hospitalizacji dziecka, a 22 (73,3%) rodzin takiej potrzeby nie wykazywało. Podobnie chęć uczestniczenia w zajęciach grup wsparcia deklarowało 7 (23,3%) rodzin, a 23 (76,7%) nie chciało nawiązywać kontaktów z innymi rodzicami posiadającymi dzieci urodzone z ekstremalnie małą masą ciała. Dwadzieścia osiem rodzin (93,3%) oświadczyło, iż w ośrodkach, pod których opieką znajduje się ich dziecko, jest dostęp do wszystkich lekarzy specjalistów. Tylko 2 osoby (6,7%) odpowiedziały negatywnie. W pytaniu tym rodzice wymienili również specjalistów, z których korzysta ich dziecko (ryc. 1). Na pytanie czwarte, które miało wykazać, czy informacje o dalszym leczeniu dziecka i jego rehabilitacji po wypisaniu ze szpitala były, zdaniem rodziców, wystarczające, 22 (73,3%) badanych udzieliło odpowiedzi pozytywnej, 8 (26,7%) odpowiedziało negatywnie. Największy odsetek (83,3%) dzieci po wypisaniu dzieci z oddziału pozostawał pod opieką lekarza rodzinnego – pediatry. Opiekę nad częścią dzieci (43,3%) sprawuje Poradnia Kliniki Neonatologii, a 53,3% dzieci korzysta z opieki kilku ośrodków specjalistycznych (tab. 1). Rycina 1. Specjalista pod opieką, którego znajduje się dziecko Czas oczekiwania na wizytę specjalistyczną wahał się od 1 tygodnia do 3 miesięcy i powyżej. Największy odsetek rodzin (42,6%) uzyskał konieczną poradę specjalistyczną po 3 miesiącach od wypisu ze szpitala (pytanie 9) (ryc. 2). Rehabilitację prowadzono u 14 (46,7%) dzieci, a 16 (53,3%) nie było objętych programem stymulacji rozwoju i rehabilitacji (pytanie 10). Wizyta patronażowa odbyła się tylko u 17 dzieci z 30 dzieci (56,7%) (pytanie 11) (tab. 3). Analiza grupy 17 badanych dzieci, które były objęte wizytą patronażową, wykazała, że u większości wizyta ta odbyła się po 14 dniach od powrotu dziecka do domu (ryc. 3). 16 BIULETYN RAZEM ŁATWIEJ opieki lekarskiej. Nadesłane odpowiedzi, stanowiące przedmiot naszej analizy, zawierały wiele istotnych informacji dotyczących faktycznego stanu tej opieki nad dzieckiem oraz jego rodziną, ujawniły jej mankamenty, potrzeby i oczekiwania rodziców, a także stan ich wiedzy o możliwościach korzystania z różnych form pomocy. Z badania wynika, iż proces opieki nad dzieckiem przedwcześnie urodzonym jest wielodyscyplinarny (średnio dziecko jest pod opieką 5 specjalistów), lecz jednocześnie chaotyczny i nieskoordynowany. Rycina 2. Czas oczekiwania na specjalistyczną wizytę lekarską Rycina 3. Czas oczekiwania na wizytę patronażową W odpowiedzi na pytanie dwunaste: „Czy wizyta patronażowa była Państwu pomocna?” 35,3% badanych wyraziło zadowolenie. Na pytanie trzynaste 23 (76,7%) rodziców odpowiedziało, iż po wyjściu dziecka ze szpitala wiedzieli, co robić i gdzie się udać. Siedem rodzin (23,3%) odpowiedziało przeciwnie. Potrzebę powołania koordynatora, który zajmowałby się sprawami organizacyjnymi związanymi z kompleksowym leczeniem dziecka, widziało 18 rodzin (60%), a 12 (40%) badanych rodzin uznało powołanie takiego koordynatora za niepotrzebne. Ci rodzice, którzy wskazywali na konieczność powołania koordynatora, dodatkowo uzasadniali swoją opinię następującymi słowami: „Byłoby łatwiej rodzicom, którzy są bezradni i nie wiedzą, gdzie się mają udać, albo: „Może zdezorientowany rodzice nie musieli by tak często, niekiedy bezskutecznie, dzwonić po różnych instytucjach (…)”. Dwadzieścia dwie rodziny (73,3%) były zadowolone z opieki lekarskiej nad ich dzieckiem, ale 8 (26,7%) badanych rodzin wyraziło negatywne odczucia (pytanie 15). Dyskusja Dziecko urodzone z masą ciało ≤1000 g powinno przez wiele lat stanowić podmiot zainteresowania rodziny, lekarzy rodzinnych i specjalistów wielu dziedzin medycyny. Jego przeżycie i często kilkumiesięczna hospitalizacja w ośrodku neonatologicznym jest często pierwszym etapem licznych ponownych pobytów szpitalnych i długotrwałej domowej Wielu specjalistów, jak np. Vasta czy Kmita [5, 6], a także inni wskazują na społeczno−rodzinny problem, jakim jest wcześniactwo. Podkreślają oni fakt, iż dla prawidłowego rozwoju psychiki dziecka niezwykle istotna jest jakość wczesnych interakcji z matką. Za szczególnie ważną uznają dostępność fizyczną i psychiczną matki – „Relacje rodzinne mają także ogromny wpływ na rozwój społeczny dziecka”. Relacje te nabierają szczególnego znaczenia w sytuacji dziecka urodzonego przedwcześnie, zagrożonego zaburzeniami przyszłego rozwoju psychoruchowego. Chociaż dzieci stosunkowo wcześnie zaczynają mieć kontakty społeczne z dalszą rodziną, przyjaciółmi, nauczycielami i in., to jednak społeczny świat małych dzieci w kulturze zachodniej składa się przeważnie z kilku znaczących jednostek, takich jak: matka, ojciec i rodzeństwo. Te początkowe relacje, mimo ich niewielkiej liczby, zdają się mieć większy i bardziej trwały wpływ na rozwój społeczny dziecka i na jego osobowość, a nawet na rozwój poznawczy, niż liczne relacje, które rozwijają się później” [5–8]. Rodzice w opiece nad dzieckiem z tzw. grupy ryzyka muszą znajdować oparcie w lekarzu rodzinnym, który powinien być koordynatorem wielospecjalistycznej opieki nad dzieckiem. Od lekarza rodzinnego i pielęgniarki czy położnej, wchodzących w skład zespołu lekarza rodzinnego, wymaga się kontrolnej wizyty w domu dziecka przedwcześnie urodzonego bezpośrednio po wypisie ze szpitala. Poza aspektem kliniczno−medycznym taka wizyta ma na celu ocenę środowiska, w jakie trafia dziecko wymagające specjalnej troski [9,10,12–14]. Nasze badania wykazały, że wizyta patronażowa nie odbyła się aż u ponad 43% analizowanych rodzin, a u około 60% odbyła się po 14 dniu pobytu w domu. Brak jest niestety rekomendacji towarzystw naukowych czy zrządzeń ministerialnych dotyczących czasu, w jakim pielęgniarka środowiskowa czy lekarz rodzinny powinien odwiedzić wcześniaka i jego rodzinę. Dla neonatologów jest oczywiste, że najkorzystniej dla dziecka byłoby, aby taka wizyta odbyła po pierwszym dniu pobytu w domu. Niestety dla wielu rodziców wizyta patronażowa jest w zasadzie bezużyteczna. Respondenci twierdzą bowiem, że pediatrzy z przychodni rejonowych nie byli w stanie udzielić ich dziecku fachowej pomocy. Fakt ten wynikał zapewne nie ze złej woli lekarzy, lecz z niewystarczającej wiedzy w tej wyspecjalizowanej dziedzinie. Odpowiedz na to pytanie rodzice uzasadniali następująco: „Wizyta patronażowa była nieprzydatna, ponieważ pani doktor (...) pierwszy raz spotkała się z dzieckiem z tak małą masą urodzeniową” lub: „nie uzyskaliśmy wskazówek co do dalszej rehabilitacji ruchowej dziecka – mieliśmy sami ocenić napięcie mięśniowe dziecka i zdecydować czy jest potrzebna rehabilitacja”. Inny poważny problem to zbyt długi czas oczekiwania na konsultacje u specjalistów. Opieka nad dzieckiem BIULETYN RAZEM ŁATWIEJ 17 urodzonym przedwcześnie powinna przebiegać co między procesami radzenia sobie rodziców z traumą najmniej dwutorowo. Lekarz rodzinny powinien sprawować przedwczesnych narodzin a wybranymi aspektami bieżącą opiekę medyczną i sterować koniecznymi rozwoju dziecka to, zdaniem specjalistów, szczególnie wizytami u lekarzy takich specjalności, jak: okulista, ważne w przypadku dzieci z grupy ryzyka zaburzeń audiolog, neurolog, ortopeda itp. Jak jednak wynika rozwoju. Bowiem zdolność środowiska, a szczególnie z badania, czas oczekiwania na wizyty specjalistyczne rodziców w zrozumieniu potrzeb dziecka i wspieraniu wynosi średnio od 1 do 3 miesięcy, a więc jest stanowczo jego rozwój w sposób najbardziej odpowiadający jego za długi. Specjaliści przyjmują w różnych, często bardzo indywidualnym potrzebom, znacznie zwiększa szansę oddalonych miejscach, nie kontaktują się ze sobą w celu na wczesną kompensację tych zaburzeń [5]. To samo wymiany informacji o stanie zdrowia i w aktualnej sytuacji dotyczy grup wsparcia. Ta forma pomocy, sprawdzająca dziecka, nasuwa się więc pytanie, czy ich działania się w wielu krajach na świecie, nie jest jeszcze w Polsce są skoordynowane. Wartość współczynnika korelacji dostatecznie znana i nie docenia się korzyści, jakie dotycząca wizyt u specjalistów jest mniejszy od 0,5, co przynosi ona w różnych życiowych sytuacjach. oznacza, że nie ma zależności między uczęszczaniem W przebadanej grupie nikt nie korzystał także z opieki dziecka do jednego specjalisty lub uczęszczania do innego ośrodków wczesnej interwencji, co świadczyć może [15]. Sytuacja taka może znacznie zakłócać prawidłowy o niedostatecznym informowaniu rodziców o takiej przebieg leczenia i sprawiać, że wykorzystana zostaje możliwości albo o niedocenianiu tej formy pomocy przez tylko część możliwości, jakie daje współczesna medycyna. rodziców. Wpływ takich działań polega zarówno na przedłużającej W przypadku przedwczesnych narodzin istotne są nie się izolacji dziecka od matki w najwcześniejszym okresie tylko pierwsze tygodnie życia dziecka, kiedy przebywa jego życia, jak i na izolowaniu dziecka od rówieśników ono w szpitalu – „Dalsza opieka nad dzieckiem w okresie późniejszym. W jednej z ankiet, jeden rodziców urodzonym przedwcześnie to niezwykle ważne umieścił komentarz: „Pediatrzy w przychodniach są zagadnienie medyczno−organizacyjne, od którego przeważnie wystraszeni”. Odzwierciedla to rzeczywisty w znacznym stopniu zależy jego przyszły stan zdrowia, stan opieki nad tzw. dzieckiem wysokiego ryzyka a niekiedy i rozwój” [6] – Paradoksem w poradniach lekarza rodzinnego jest fakt, że pomoc dla wcześniaków i pediatry. Dowodzi to przede i ich rodzin ma w Polsce głównie wszystkim niedostatecznej wiedzy wymiar medyczny. Rzadkością jest lekarzy w poradniach lekarza „nie uzyskaliśmy psycholog współpracujący z oddziałem rodzinnego i zmusza rodziców wskazówek co do dalszej neonatologicznym czy z oddziałem dzieci do częstych wizyt w izbach rehabilitacji ruchowej intensywnej terapii noworodkowej. przyjęć szpitali pediatrycznych lub Również po wypisie ze szpitala neonatologicznych. dziecka – mieliśmy w większości ośrodków rodzicom nie sami ocenić napięcie Z uwagi na duże ryzyko wystąpienia proponuje się standardowo kontroli zaburzeń psychoruchowych mięśniowe dziecka i psychologicznych rozwoju dziecka w systemie kompleksowej czy innych form psychologicznego zdecydować czy jest opieki nad wcześniakiem wsparcia rodziny [7, 16, 17]. Po potrzebna rehabilitacja” szczególnie ważna wydaje się rola przeanalizowaniu badania, nasuwa się psychologów i fizjoterapeutów, pytanie o jakość opieki, jaką oferujemy których zadaniem jest wczesne, dziecku przedwcześnie urodzonemu systematyczne i wieloprofilowe oraz jego rodzicom. usprawnianie psychoruchowe Coraz bardziej oczywisty staje się fakt, iż dziecko dziecka. Jak wielokrotnie podkreślono, dzieci urodzone przedwcześnie urodzone po wyjściu ze szpitala wymaga przedwcześnie, a szczególnie te z ekstremalnie małą wieloprofilowej opieki, której celem jest wszechstronne lub bardzo małą urodzeniową masą ciała, są grupą zapobieganie skutkom wcześniactwa. Jaka jest więc ryzyka występowania dysharmonii i deficytów w zakresie droga do osiągnięcia najlepszych wyników w leczeniu różnych funkcji poznawczych i motorycznych oraz i rehabilitacji dziecka, a tym samym zapobiegnięcie zespołu nadpobudliwości psychoruchowej. Wskazuje nadmiernym skutkom wcześniactwa? to na potrzebę wczesnego rozpoznania trudności rozwojowych i równie wczesnego włączenia działań Oprócz wczesnej diagnozy ewentualnych zaburzeń profilaktycznych oraz terapeutycznych [16–20]. kwestią niezwykle ważną jest efektywność opieki nad Powodzenie wspomnianych działań w znacznym stopniu wcześniakami. Podstawowe warunki gwarantujące zależy od dobrej współpracy między rodzicami a zespołem tą efektywność to zespołowa opieka nad dzieckiem terapeutycznym sprawującym opiekę nad dzieckiem. i dobra współpraca zespołu specjalistów z rodzicami Z analizy otrzymanych odpowiedzi wynikło, iż jedynie dziecka. Tworzą go m.in. pediatra, neurolog, psycholog, 26,7% rodziców miało potrzebę uzyskania pomocy fizjoterapeuta i logopeda [18–24]. Wyniki naszych badań i wsparcia psychologa. Nasuwa się zatem pytanie, czy wykazały, że znaczny odsetek dzieci znajduje się pod opieką rodzice są rzeczywiście w tak dobrej kondycji psychicznej, pediatry i neurologa. Jednak już pod opieka psychologa czy też – co wydaje się bardziej prawdopodobne – nie jest jedynie zapewniona w 19,4%, logopedy – w 9,7%. zdają sobie sprawy ze skutków przeżytej traumy oraz Z opieki rehabilitanta korzysta z 38,7% dzieci. Dodatkowo, z jej wpływu na relacje z dzieckiem, a tym samym na o czym już wspominano, analiza współczynnika korelacji jego rozwój. W jednej z ankiet czytamy: „Trzy miesiące wykazała, iż nie ma zależność między uczęszczaniem do niepewności, czy dziecko przeżyje, a później czy będzie jednego lekarza a uczęszczaniem do innego. Powyższe zdrowe, czy będzie chodzić”. Wzajemne powiązania 18 BIULETYN RAZEM ŁATWIEJ dane wskazują na istnienie błędu, którego efektem jest brak skoordynowania działań i działanie niepełne, polegające na objęciu dziecka opieką tylko niektórych specjalistów (głównie pediatry i neurologa). Błąd ten skutkuje być może niewystarczającym działaniem leczniczym w stosunku do dziecka, co może obniżyć przyszłą jakość jego życia. Jednak badanie to wykazało, oprócz pewnych niedoskonałości służby zdrowia, również jej dobre strony – co jest równie ważne. W Polsce istnieje sprawnie działający system przychodni rejonowych. Wyniki badań własnych pokazują, że 83,3% dzieci przedwcześnie urodzonych pozostaje pod stałą opieką pediatry/lekarza rodzinnego. Takie rozwiązanie wydaje się oczywiste, bowiem najwygodniej jest korzystać z porad lekarza w swoim miejscu zamieszkania, co eliminuje uciążliwe dojazdy i pozwala oszczędzać czas. Oznacza to jednak, że na tych właśnie lekarzach spoczywa bardzo duża odpowiedzialność. Wydaje się, że to oni właśnie powinni sprawować pieczę nad całym procesem leczenia i rehabilitacji wcześniaka, być koordynatorem wszelkich podejmowanych działań. Za powołaniem takiego koordynatora opowiedziało się 60% badanych, uzasadniając: „Byłoby łatwiej rodzicom, którzy momentami naprawdę nie wiedzą gdzie się mają udać...”, czy też: „ Może zdezorientowany rodzic nie musiałby tyle dzwonić po różnych instytucjach”. Problem wcześniactwa dotyczy w naszym kraju około 6,2% urodzeń. W 2008 r. według Głównego Urzędu Statystycznego ogółem urodziło się 1501 dzieci z masą urodzeniowa poniżej 1000 g. To właśnie ta grupa ze względu na stan po urodzeniu oraz nieprawidłowy przebieg okresu noworodkowego wymaga szczególnej opieki i obserwacji. Ze względu na taką liczbę dzieci nie wydaje się konieczne przeszkolenie wszystkich lekarzy zajmujących się dziećmi w danej placówce. Wydaje się, iż dobrym rozwiązaniem mogłoby być przeszkolenie tylko części pediatrów, którzy pod swoją opieką mieliby dany rejon miasta czy gminy (zależnie od liczby mieszkańców). Pediatrzy tacy zostaliby przeszkoleni przez specjalistów z kilku dziedzin (m.in. neonatologów, neurologów, rehabilitantów), na co dzień pracujących z dziećmi przedwcześnie urodzonymi, w przeprowadzaniu podstawowych badań. Przeniesienie części obowiązków na lekarzy rodzinnych spowoduje, iż rodzice uzyskają dostęp do kwalifikowanej pomocy medycznej w miejscu swojego zamieszkania. Dodatkowo za takim rozwiązaniem przemawia fakt, iż nie wszystkie dzieci urodzone przedwcześnie potrzebują wysokospecjalistycznej opieki w późniejszym rozwoju. Wzorcem takiego rozwiązania mógłby być „System Nauczania Kierowanego” [5] – spójny i uporządkowany zespół elementów obejmujących: • • dzieci, wszystkich członków zespołu terapeutycznego i rodziców, • treści nauczania i rehabilitacji, • przyjazne środowisko rehabilitacyjne, tzn. dostępne, bez barier (fizycznych, psychologicznych, prawnych itd.), oferujący alternatywy rozwoju, które oddziałując na siebie wzajemnie, mają za zadanie realizację założonych celów i zadań. Jednym z elementów tego systemu powinna być Poradnia Wczesnej Oceny Rozwoju Dziecka. Celem takiej poradni byłyby m.in. konsultacje dla rodziców dzieci z nieprawidłowym rozwojem oraz rozwianie BIULETYN RAZEM ŁATWIEJ 19 wątpliwości rodziców dzieci, których rozwój przebiega prawidłowo. Przede wszystkim jednak celem powinna być kompleksowa ocena dziecka przez różnych specjalistów, m.in. neonatologów, neurologów, logopedów. Wnioski 1. Istnieje pilna potrzeba opracowania systemu szkolenia lekarzy rodzinnych w zakresie opieki nad dzieckiem przedwcześnie urodzonym z ekstremalnie małą masą ciała. 2. W Polsce konieczna jest lepsza organizacja i opieka nad dziećmi urodzonymi przedwcześnie wypisywanymi z oddziałów intensywnej opieki neonatologicznej oraz pomoc, przede wszystkim w zakresie dostępu do informacji dla rodziców. . Potrzebny jest system kompleksowej opieki nad wcześniakami, ze szczególnym uwzględnieniem wczesnych wizyt patronażowych 4. Konieczne jest powołanie koordynatora (pediatry, neonatologa, lekarza rodzinnego) sprawującego nadzór nad wszystkimi działaniami wykonywanymi przez specjalistów zaangażowanych w proces leczenia i rehabilitacji dziecka. Piśmiennictwo 1. Hospital Discharge of the High−Risk Neonate. Committee on Fetus and Newborn. Pediatrics 2008;122: 1119–1126. 2. NICU Discharge of High−Risk Infants: Care doesn’t end here…J Watch Pediatrics Adolescent Med 2009; 28(128): 2. . Cargill Y, Martel MJ. Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada. Postpartum maternal and newborn discharge. J Obstet Gynaecol Can 200; 29: –9. 4. Braveman P, Egerter S, Pearl M et al. Problems associated with early discharge of newborn infants. Early discharge of newborns and mothers: A critical review of the literature. Pediatrics 199; 96: 16–26. . Vasta R, Haith MM, Miller SA. Psychologia dziecka. Warszawa: WSiP; 2004: 12–14. 6. Kmita G. Trauma przedwczesnych narodzin: procesy radzenia sobie rodziców a rozwój dziecka. Warszawa 2002. . Bowlby J. Developmental psychiatry comes of age. Am J Psychiatry 1988; 14: 1–10. 8. Sullivan RM. Developing a sense of safety: The neurobiology of neonatal attachment. Ann NY Acad Sci 200; 1008: 12–11. 9. Cooper PJ, Tomlinson M. Swartz L et al. Improving quality of mother−infant relationship and infant attachment insocioeconomically deprived community in South Africa: randomised controlled trial. BMJ 2009; 14:8–42. 10. Stern NB. Management of clinical problems and emotional care: Early Emotional Care for Mothers and Infants. Pediatrics 1998; 102: 128–1281. 11. Waters E, Cromwell J, Elliott M et al. Bowlby’s secure theory and the social/personality psychology of attachment styles: works in progress. Attach Hum Dev 2002; 4: 20–242. 12. Bachmeier K. Individualized planning is crucial in care of high−risk neonates facing hospital. AAP News 2008; 29:22. 1. Waldenström U. Early discharge with domiciliary visits and hospital care: Parents’s experiences of two modes of post−partum care. Scand J Caring Sci 198; 1:1–8. 14. McCall Jones P. Patient satisfaction with home care after early postpartum hospital discharge. Home Care Provider References and further reading may be available for this article. To view references and further reading you must purchase this article.199; 2: 2–241. 1. Cohen D, Guirguis−Blake J, Jack B et al. Family physicians are an important source of newborn care: The case of the state of maine. Am Family Phys 200; 68(4):9. 16. Rutkowska M. Ocena rozwoju dzieci urodzonych przedwcześnie. Dwuletnie prospektywne badanie kohortowe. Poznań: Ośrodek Wydawnictw Naukowych; 200. 1. Moore J, Brindle A, Goraya P et al. A personal child health for children with a disability. Ambulatory Child Health 2000; 6: 261–26. 18. Helwich E. Wcześniak. Warszawa: Wydawnictwo Lekarskie PZWL; 2002: 10–1. 19. Ligenza I, Chlebna−Sokół D, Olszowiec M. Rozwój somatyczny i stan zdrowia dzieci w wieku 4– lat urodzonych przedwcześnie. Prz Pediatr 200; (2): 66–0. 20. Kornacka M.K. Noworodek przedwcześnie urodzony – pierwsze lata życia. Warszawa: Wydawnictwo Lekarskie PZWL; 200: 1–0. 21. Marlow N, Wolke D, Bracewell M.A, Samara M. Neurologic and developmental disability at six year of age after exstremely preterm birth. N Engl J Med 200; 2: 9–19. 22. Wood N.S, Marlow N, Costelce K. Neurologic and developmental disability after extremely preterm birth. N Engl J Med 2000; 4: 8–84. 2. Baldelli M, Boiardi R, Ferari P. The results for the psychomotor rehabilitation programs during stay in the subacute care nursing home. Arch Gerontol Geriatrics 2004; 8: –. 24. Harrison H. The principles for family – Centered Neonatal Care. Pediatrics 199; 92: 64–60. 2. Król M. System Nauczania Kierowanego. Zintegrowanie działań rehabilitacyjno− edukacyjno−społecznych wobec dzieci z wczesnym uszkodzeniem mózgu i ich rodzin. Zamość: Stowarzyszenie Pomocy Dzieciom Niepełnosprawnym w Zamościu; 2004. reklama ZDJĘCIA: źródło Fotolia.com Bo ¿ycie noworodków i wczeœniaków le¿y w Waszych rêkach. Zmieniajmy jakoœæ opieki zawsze na wy¿sz¹! Razem £atwiej. KURATOR DLA DZIECKA POCZĘTEGO (KURATOR VENTRIS) Autor: Joanna Szymczak, prawnik W okresie prenatalnym może pojawić się potrzeba ochrony praw dziecka poczętego. Jednym z przejawów tej ochrony jest instytucja kuratora – tzw. kurator ventris, (kurator łona, kuratora brzucha) która to instytucja uregulowana jest w art. 182 ustawy z dnia 2 lutego 1964 roku Kodeks rodzinny i opiekuńczy (Dz. U. z 1964 r. Nr 9 poz. 9 z późn. zm.) Zgodnie z tym przepisem dla dziecka poczętego, lecz jeszcze nie urodzonego, ustanawia się kuratora, jeżeli jest to potrzebne do strzeżenia przyszłych praw dziecka. Zastosowanie ma tu łacińska paremia: nasciturus pro iam nato habetur, quotiens de commodis eius agitur - „mającego się narodzić uważa się za narodzonego, ilekroć chodzi o jego korzyści”. W przypadku potrzeby ochrony praw dziecka poczętego należy ustanowić dla niego kuratelę, albowiem rodzice nie są przedstawicielami dziecka poczętego i nie mogą dokonywać w jego imieniu żadnych czynności prawnych i żadnych czynności procesowych. Władza rodzicielska przysługuje bowiem rodzicom dopiero od momentu urodzenia się dziecka. Kuratorem dla dziecka poczętego może oczywiście być ustanowiony przyszły ojciec albo przyszła matka. Musi jednakże zostać spełniony warunek, aby pomiędzy tym rodzicem, adzieckiem poczętym nie zachodziła sprzeczność interesów wdanej sprawie. Kuratora dla dziecka poczętego ustanawia zawsze sąd opiekuńczy. Potrzeba ustanowienia kuratora dla dziecka poczętego zachodzi wówczas, kiedy konkretny przepis prawa przyznaje dziecku poczętemu zdolność prawną. Płód posiada zdolność prawną ograniczoną warunkiem, że urodzi się żywy. Płód posiada kuratora, który w jego imieniu dokonuje czynności prawnych niebędących rozporządzeniem ani zobowiązaniem, np. darowizny na rzecz płodu. Jeżeli dziecko urodzi się martwe czynność prawna jest nieważna od początku. Ustanowienie kurateli może nastąpić zarówno z urzędu, jak i na wniosek osoby zainteresowanej, lub na wniosek prokuratora. Najczęściej sytuacja taka występuje na gruncie przepisów prawa spadkowego: Stosownie do treści art. 92 § 2 ustawy z dnia 2 kwietnia 1964 roku kodeks cywilny (Dz. U. z 1964 r., Nr 16, poz. 9 z późn. zm.) jeżeli dziecko w chwili otwarcia spadku jest już poczęte, może być spadkobiercą, jeżeli urodzi się żywe. Taka sama sytuacja jak w punkcie pierwszym zachodzi w przypadku zapisu. Zapis polega zaś na tym, iż spadkodawca może przez rozrządzenie testamentowe zobowiązać spadkobiercę ustawowego lub testamentowego do spełnienia określonego świadczenia majątkowego na rzecz oznaczonej osoby. Tak więc, jeżeli dziecko w chwili otwarcia spadku jest już poczęte, może być przez rozrządzenie testamentowe zobowiązane do spełnienia określonego świadczenia majątkowego na rzecz oznaczonej osoby, jeżeli urodzi się żywe. Reasumując, jeżeli więc zachodzi potrzeba ochrony praw dziecka poczętego do spadku lub do zapisu, może okazać się, iż konieczne będzie ustanowienie dla takiego dziecka kuratora ventris w odpowiedniej do danej sytuacji osobie. Potrzeba ustanowienia kuratora dla dziecka poczętego wynika także z art. 64 ustawy z dnia 1 listopada 1964 roku kodeks postępowania cywilnego (Dz. U. z 1964 r., Nr 4, poz. 269 z późn. zm.), który stanowi że spadek zabezpiecza się, gdy z jakiejkolwiek przyczyny grozi naruszenie rzeczy lub praw pozostałych po spadkodawcy, zwłaszcza przez usunięcie, uszkodzenie, zniszczenie albo nie usprawiedliwione rozporządzenie. Sąd dokonuje zabezpieczenia spadku na wniosek lub z urzędu. Wniosek może zgłosić każdy, kto uprawdopodobni, że jest spadkobiercą, uprawnionym do zachowku lub zapisobiercą, a ponadto wykonawca testamentu, współwłaściciel rzeczy, współuprawniony co do praw pozostałych po spadkodawcy, wierzyciel mający pisemny dowód należności przeciwko spadkodawcy oraz właściwy urząd skarbowy. Skoro więc wniosek o dokonanie takiego zabezpieczenia może złożyć osoba, która uprawdopodobni, że jest spadkobiercą lub zapisobiercą, to jeśli jest nim dziecko poczęte, to zachodzi potrzeba ustanowienia dla niego kuratora. Innym przepisem przewidującym zdolność prawną nasciturusa jest art. ustawy z dnia 2 lutego 1964 roku BIULETYN RAZEM ŁATWIEJ 21 Kodeks rodzinny i opiekuńczy (Dz. U. z 1964 r. Nr 9 poz. 9 z późn. zm.), według którego można uznać ojcostwo dziecka nawet nieurodzonego, jeżeli zostało już poczęte. W związku z tym uznaje się potrzebę ustanowienia dla takiego dziecka stosownego kuratora. Konieczność ustanowienia takiego kuratora może zachodzić także w wypadkach, w których wprawdzie żaden przepis nie szczególny nie przyznaje dziecku nienarodzonemu wcześniejszej zdolności prawnej, ale konieczność zastępowania takiego dziecka wynika z tego, że orzecznictwo od dawna dopuszcza możliwość warunkowego stania się przez nie podmiotem pewnych praw. W szczególności chodzi tu o dochodzenie uprawnień rentowych takiego dziecka po śmierci ojca w wyniku nieszczęśliwego wypadku. W prawie międzynarodowym o nabywaniu praw przez dziecko poczęte, lecz nienarodzone, rozstrzyga prawo właściwe dla praw i obowiązków, o których nabycie chodzi. Sądem właściwym do ustanowienia kuratora dla dziecka poczętego, czyli kuratora ventris, jest sąd właściwy według miejsca zamieszkania lub pobytu matki tego dziecka. Sprawowanie kurateli przez cały czas podlega nadzorowi sądu. Sad opiekuńczy jest organem nadzoru nad sprawowaniem kurateli. wszelkich sprawach należących do zakresu tej kurateli oraz przedstawiania dokumentów związanych z jej sprawowaniem. Kurator w ramach wypełniania swojej funkcji ma prawo do wynagrodzenia. Organ państwowy, który ustanowił kuratora, przyznaje mu na jego żądanie stosowne wynagrodzenie za sprawowanie kurateli. Wynagrodzenie pokrywa się z majątku osoby, dla której kurator jest ustanowiony, a jeżeli osoba ta nie majątku, wynagrodzenie pokrywa ten, na czyje żądanie kurator został ustanowiony. Wynagrodzenia nie przyznaje się, jeżeli nakład pracy kuratora jest nieznaczny, a sprawowanie kurateli czyni zadość zasadom współżycia społecznego. Sąd zwolni kuratora z pełnionej funkcji jeżeli dopuszcza się on czynów lub zaniedbań naruszających dobro osoby, dla której został ustanowiony. Kuratela taka ustaje z chwilą urodzenia się dziecka, bez potrzeby wydawania w tej kwestii orzeczenia o uchyleniu tej kurateli. Od chwili urodzenia się dziecka bowiem, jego interesy reprezentują jego rodzice. Przypisy: Nadzór sądu opiekuńczego nad sprawowaniem kurateli sprowadza się do: Ciepła H. Komentarz do spraw rodzinnych pod redakcją J. Ignaczewskiego. Wydanie 1,2012, LexisNexis. Andrzejewski M., Prawo rodzinne i opiekuńcze, Wydawnictwo CH Beck, Warszawa 2010. - zaznajamiania się sądu z działalnością kuratora przez lekturę składanych przez niego sprawozdań, Kalus S., Opieka i kuratela, Kodeks rodzinny i opiekuńczy. Komentarz pod red. K. Piaseckiego, Wydanie 4, wyd. Lexis Nexis, Warszawa 2009. Kodeks Rodzinny i Opiekuńczy z dnia 2 lutego 1964 r., Dz. U. z 1964 r. Nr 9 poz. 9 z późn. zm. Kodeks postępowania cywilnego z dnia 1 listopada 1964 roku, Dz. U. z 1964 r., Nr 4, poz. 269 z późn. zm. Kodeks cywilny z dnia 2 kwietnia 1964 r., Dz. U. z 1964 r., Nr 16, poz. 9 z późn. zm. - wyrażania przez sąd zgody na podejmowanie przez kuratora działań dotyczących istotnych spraw związanych z majątkiem dziecka poczętego, - udzielania kuratorowi wskazówek i poleceń, - możliwości żądania od kuratora wyjaśnień we ZDJĘCIA: źródło Fotolia.com reklama 22 BIULETYN RAZEM ŁATWIEJ