Formularz ofertowo

ZAŁĄCZNIK NR 4
SPSW-NZ-2265-65/PN/2009
...................................................
/Pieczątka firmowa/
FORMULARZ ASORTYMENTOWO-CENOWY
Lp.
Nazwa preparatu
J.m.
Ilość
X
X
X
X
1
Iodum subst. 5g
op.
2
2
Iruxol Mono maść 1,2j./g x 20g
op.
25
3
Isoptin SR tabl. 120mg x 40tabl.
op.
5
4
Isoptin tabl.40 mg x 20 tabl
op.
20
5
Kalium bromatum subst. a 250g
op.
30
6
Kalium chloratum inj. 15% x 10szt. a 20ml
op.
870
7
Kalium hypermanganicum subst. x 5g
op.
10
8
Kalium iodatum subst. x 10g
op.
5
9
Kalium nitricum subst. x 25g
op.
5
10
Kaprogest inj. 250mg/2ml x 5amp. a 2ml
op.
40
11
Ketanest inj. 200mg/20ml x 5szt. a 20ml
op.
60
12
Ketanest inj. 500mg/10ml x 5szt. a 10ml
op.
5
13
Lactulosum 9,75g/15ml płyn x 500ml
op.
320
14
Lamotrigine 50mg x 30tabl.
op.
36
15
Lanolinum anhydricum subst. x 1000g
op.
140
16
Laticort 0,1% maść 1mg/g x 15g
op.
20
17
Levonor inj. 1mg/ml x 10szt.
op.
50
18
Lignocainum h/chlor. 2% inj. x 5szt. a 20ml
op.
70
19
Lignocainum h/chlor. 2% żel typ A x 30g
op.
340
Cena
jednostkowa
netto
/w zł/
Wartość netto
Stawka
VAT
Wartość brutto
Producent
/w zł/
/w %/
/w zł/
X
20
Lignocainum h/chlor. 2% żel typ U x 30g
op.
320
21
Lignocainum h/chloricum 1 % inj.200 mg/20 ml x 5 amp
op.
280
22
Lignocainum h/chloricum 1 %inj.10 mg/ml x 10 amp.a 2 ml
op.
270
23
Lignocainum h/chloricum 2 % inj.20 mg/ml x 10 amp.a 2 ml
op.
80
24
Lipancrea 16000j. lipazy x 60kaps.
op.
35
25
Lorafen 1mg x 25draż.
op.
5
26
Lorafen 2,5mg x 25draż.
op.
10
27
Lorinden A maść x 15g
op.
30
28
Luminalum tabl. 15 mg x 10 tabl.
op.
20
29
Macdafen inj. 1,0g x 10fiol.
op.
5
30
Macdafen inj. 2200 mg x fiol
szt.
10
31
Magnesium carbonicum subst. a 100g
op.
15
32
Magnesium sulfuricum subst. a 100g
op.
10
33
Maść cholesterolowa x 450g
op.
3
34
Maxitrol krople oczne x 5ml
op.
30
35
Medigox 0,1mg x 30tbl.
op.
5
36
Mentholum subst. a 25g
op.
2
37
Metazydyna tabl. 20mg x 60tabl.
op.
10
38
Methotrexate sodium inj. 5mg/ml x 10amp. a 1ml
op.
6
39
Metronidazol 250 mg x 20 tabl.
op.
170
40
Metronidazol krem 10mg/g x 1tuba a 15g
op.
10
41
Metronidazolum subst. x 100g
op.
15
42
Midazolamum inj. 5mg/ml x 5amp. a 3ml
op.
10
43
Minirin inj. 4µg x 10amp.
op.
4
44
Mitomycin C 20 mg inj x fiol.
szt.
20
45
Mitoxantron 20mg/10 ml inj. X fiol
szt.
40
46
Mixtard HM Penfil 30 (100j.m./ml) 5 wkładów a 3ml
op.
8
47
Mixtard HM Penfil 40 (100j.m./ml) 5 wkładów a 3ml
op.
2
48
Mycosolon maść x 1tub. a 15g
op.
4
49
Mydocalm 50mg x 30tbl.
op.
65
50
Mydocalm forte 150mg x 30tbl.
op.
35
51
Mydocalm inj. 100mg/ml x 5szt.
op.
10
52
Natrium bromatum subst. 250g
op.
12
53
Natrium chloratum subst. x 1000g cz.d.a.
op.
1
54
Natrium phosphoricum bibasicum subst. x 1000g
op.
90
55
Natrium phosphoricum monobasicum subst. x 1000g
op.
45
56
Natrium tetraboricum subst. x 100g
op.
100
57
Neomycinum 0,5% maść do oczu 3g
op.
55
58
Neosynephrine-Pos 10% gutt. opht. a 10ml
op.
10
59
Netromycine inj. 200mg/2ml x 1szt.
op.
50
60
Netromycine inj. 50mg/2ml x 1szt.
op.
50
61
Neurotop retard 300mg x 50tabl.
op.
5
62
Nicergoline inj. 4mg x 5fiol. + rozp.
op.
10
63
Nicergoline tabl. draż. 10mg x 50tabl.
op.
5
64
Nifuroksazyd zaw.(220 mg/5 ml) x 1 but
op.
45
65
Nitroglicerin inj.10 mg/10 ml x 1 szt
op.
4 200
66
Nitroglycerinum tabl. 0,5mg x 20tabl.
op.
10
67
Noloxonum h/chloricum inj. 0,4mg/ml x 10amp.
op.
5
68
Norcuron inj.4 mg x 50 amp.(subst.+ rozp.)
op.
15
69
Nystatyna zaw. ( 2400000j.m./24ml) x 1but.
op.
530
70
Oftaquix krople do oczu 5mg/ml x 1but. a 5ml
op.
10
71
Oftensin 0,5% gutt. opht. 5mg/ml x 1but. a 5ml
szt.
5
72
Oleum cacao subst. x 500g
op.
10
73
Oleum ricini płyn x 500ml
szt.
12
74
Onko BCG 50 inj. 50mg x 1amp.+ rozp.
op.
60
75
Papaverinum h/chlor. inj. 20mg/ml x 10szt. a 2ml
op.
120
76
Papaverinum h/chlor. subst. x 10g
op.
5
77
Paracetamolum zawiesina 120mg/5ml but.
op.
170
78
Paraffinum liquid. płyn x 800g
op.
100
79
Paski testowe ONE TOUCH HORIZON x 50
op.
20
80
Pasta zinci x 1000g
op.
30
81
Paxlitaxin 100mg/16.7 ml inj x fiol
szt.
100
82
Paxlitaxin 30 mg/5ml inj x fiol
szt.
50
83
Penicillinum procainicum inj. 2,4mln.j.m. x 10fiol.
op.
10
84
Penicyllinum procainicum inj. 1,2mln j.m. x 20fiol.
op.
5
85
Phenazolinum inj. 0,1g/2ml x 10szt.
op.
80
86
Pilocarpinum 2% kropl. do oczu 20mg/ml x 2but. a 5ml
op.
5
87
Piracetamum inj.3 g/15 ml x 12 amp
op.
2 900
88
Platidiam 10 mg inj. X 10 fiol.
op.
30
89
Platidiam 25 mg inj x 5 fiol
op.
15
90
Platidiam 50 mg inj. X fiol
szt.
250
91
Polocainum h/chlor. inj. 1% a 50amp.
op.
5
92
Polocainum h/chlor. inj. 2% a 10amp.
op.
10
93
Polstigminum inj. 0,5mg/ml x 10amp.
op.
195
94
Pramolan 50mg x 20tbl.
op.
10
95
Procainum h/chloricum subst. x 10g
op.
2
96
Promazin inj. 0,1g/2ml x 10szt.
szt.
50
97
Propranolol tabl. 10mg x 50tabl.
op.
30
98
Propranolol tabl. 40mg x 50tabl.
op.
30
99
ProSobee2 prosz. do zaw. x 1pusz. a 400g
op.
5
100
Prostin VR inj. 0,5mg x 1amp.
op.
5
101
Pyralgin 500 mg x 10 tabl
op.
450
102
Remicade inj.100 mg x 1 fiol.
op.
24
103
Rifamazid kaps. 150 + 300mg x 100kaps.
op.
12
104
Rivanolum subst. x 25g
op.
4
105
Saccharum lactis subst. x 100g
op.
6
106
Salbutamol sir. 2mg/5ml x 1fl. a 100ml
op.
5
107
Salbutamolum areozol, zaw. 100µg/daw. a 200dawek
op.
10
108
Salolum subst. x 100g
op.
1
109
Sirupus sulfoguaiacoli a 1250g
op.
30
110
Sirupus thymi a 1000g
op.
130
111
Smecta proszek x 1opak. a 30saszet.
op.
120
112
Sol. jodi. spir. a 800g
op.
25
113
Solcoseryl inj. 42,5mg/ml x 25amp. a 2ml
op.
2
114
Spasmalgon inj. x 10szt. a 5ml
op.
740
115
Spongostan special gąbka (5x7x0,1cm) x 20szt.
op.
15
116
Spongostan standard gąbka (5x7x1cm) x 1szt.
szt.
230
117
Sulfacetamidum gutt.opht.100 mg/ml x 12 poj.a 0,5 ml
op.
90
118
Sulfacetamidum10%H-E-C krop. do oczu 100mg/ml x 1fl.
op.
10
119
Sulphur praecipitatum subst. x 100g
op.
10
120
Syntostygmin inj. 0,5 mg/1ml x 10 amp
op.
125
121
Tarceva 0,1 g tabl.powl. X 30 szt
op.
12
122
Tardyferon 80 mg x 30 tabl
op.
60
123
Tegretol CR 200 200mg x 50tbl. o zmod. uwal.
op.
5
124
Testosteronum prolongatum inj. 100mg/ml x 5amp.
op.
5
125
Tetracainum h/chloricum subst. x 10g
op.
4
126
Tetrazepanum tabl. 50mg x 20tabl.
op.
270
127
Theophylinum inj. 20mg/ml x 5szt.
op.
200
128
Thiopental inj. 0,5g x 25szt.
szt.
100
129
Thiopental inj. 1g x 25szt.
op.
20
130
Torasemidum 10mg x 30szt.
op.
10
131
Tuberculin PPD RT 23 SSI 1fiol. x 1,5ml
szt.
50
132
Urotrim 100mg x 30tbl. powl.
op.
5
133
Urotrim 200mg x 20tbl. powl.
op.
5
134
Vaselinum album subst. x 1000g
op.
250
135
Vaselinum flavum subst. x 1000g
op.
200
136
Vigantol kropl. doustne 20000j.m./ml x 1but. a 10ml
op.
4
137
Vitaminum B1 inj. 25mg/1ml x 10szt.
op.
85
138
Vitaminum B12 inj. 1000µg/2ml x 5amp.
op.
130
139
Vitaminum B12 inj. 100µg/ml x 10amp.
op.
10
140
Vitaminum C inj.500 mg/5 ml x 10 szt
op.
190
141
Vitaminum D3 sol. aqu. kropl. doust. 15000j.m./ml 1fiol.
op.
5
142
Wapno absorb. granulat 5kg
op.
20
143
X-Prep płyn doustny 150mg/75ml x 75ml
x
op.
12
x
x
x
x
x
x
SŁOWNIE: …………………………………………………………………………………………………………………
Zasady wypełniania
1. Poszczególne pozycje należy wypełniać dokładni i czytelnie, zgodnie z tytułami kolumn
2. W przypadku konieczności dokonania poprawek należy dokonać ich poprzez przekreslenie wadliwej treści, złożenie parafki oraz wpisanie obok treści właściwej
3. Wartości muszą być podane w zł.
......................................................................
/podpis Wykonawcy/