SKIEROWANIE NA BADANIE Lekarz weterynarii kierujący

VetMr
WETERYNARYJNA PRACOWNIA
REZONANSU MAGNETYCZNEGO
dr n. wet. Dariusz Niedzielski
tel: +48 (71) 339 82 48
+48 790 667 914
ul. Krzywoustego 105A
51-166 Wrocław
[email protected]
www.vetmr.pl
WETERYNARYJNA PRACOWNIA
REZONANSU MAGNETYCZNEGO
SKIEROWANIE NA BADANIE
data:
Lekarz weterynarii kierujący
Dane pacjenta
Nazwisko i imię weterynarza
Nazwisko i Imię właściciela
Nazwa lecznicy
Telefon właściciela
Adres
Adres właściciela
Miasto
Mail
Województwo
Imię pacjenta
Telefon ( )
Rasa
Mail ( )
Waga ciała
męska
żeńska
kastracja/sterylizacja
data ur.:
Medyczna historia pacjenta
Historia medyczna ogólnie
Aktualnie podawane medykamenty
Przebieg ostatniego znieczulenia (komplikacje)
Dołączone kopie i wyniki badań dodatkowych
Morfologia
Biochemia
T4 (hormony)
Badanie moczu
RTG
USG
Rejon badań
Cel badania
W razie pytań i wątpliwości prosimy o kontakt z naszym personelem. Dane kontaktowe u góry tego dokumentu.
VetMr WETERYNARYJNA PRACOWNIA REZONANSU MAGNETYCZNEGO
dr n. wet. Dariusz Niedzielski