WNIOSEK ...........................................................

INWESTOR: …………………………..
Zawada dnia ……………………
………………………………………….
………………………………………….
………………………………………….
- dla osób fizycznych : imię i nazwisko,PESEL
adres zamieszkania, telefon kontaktowy
- dla podmiotów gospodarczych pełna nazwa
firmyadres firmy, NIP, nr telefonu
WNIOSEK
O OKREŚLENIE WARUNKOW PRZYŁĄCZENIA NIERUCHOMOŚCI DO SIECI
WODOCIĄGOWEJ I KANALIZACYJNEJ *
RODZAJ LUB NAZWA OBIEKTU
- GOSPODARSTWO DOMOWE, GOSPODARSTWO DOMOWE Z DZIAŁKĄ REKREACYJNĄ, OGRÓD DZIAŁKOWY,
PRZEDSIĘBIORSTWO: produkcyjne, handlowe, usługowe, ( właściwe podkreślić ).
INNE……………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………….
(obiekt istniejący / projektowany / obiekt w rozbudowie / właściwe podkreślić.
LOKALIZACJA OBIEKTU:
…………………………………………………………………………………………………………………
.......................................................................................................................................
TYTUŁ PRAWNY WNIOSKODAWCY DO OBIEKTU :
………………………………………………………………………………………………………………….
ZAPOTRZEBOWANIE NA WODĘ:
Qmaxh (m3/h ) ……………………….
Qśrd
( m3/d ) ………………………
CHARAKTERYSTYKA ODPROWADZANYCH
ŚCIEKÓW:
( W PRZYPADKU ŚCIEKOW ODPROWADZANYCH WYŁĄCZNIE Z GOSPODARSTW DOMOWYCH WPISAĆ BYTOWE
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Planowana ilość ścieków bytowych l/s …………………………
Planowana ilość ścieków komunalnych l/s …………………….
.
- w tym ilość wód opadowych l/s ……………………
Planowana ilość ścieków przemysłowych l/s ……………………..
Przewidywany czas zakończenia inwestycji ……………………
OKREŚLENIE GRANICY EKSPLOATACJI
Granicę eksploatacji sieci wodociągowej i kanalizacyjnej stanowić będzie:
a/ * w przypadku nieodpłatnego przekazania przyłącza wodociągowego do KZG – odcinek przyłącza wraz
z nawiertką ( zaworem na sieci wodociągowej ) do zaworu za wodomierzem, który jest w eksploatacji odbiorcy
b/ * w przypadku gdy przyłącze wodociągowe stanowi własność odbiorcy wody – zawór po stronie sieci wodociągowej
wraz z wodomierzem .
c/ * przyłącze kanalizacyjne, do pierwszej studzienki na przykanaliku, licząc od strony budynku.
* - WŁAŚCIWE PODKREŚLIĆ
-2-
Załączniki:
1 dokument potwierdzający tytuł prawny do korzystania z nieruchomości, której wniosek dotyczy.
2. 2 egzemplarze aktualnej mapy sytuacyjno-wysokościowej w skali 1:500 (1:250 ) do celów projektowych, określająca
usytuowanie przedmiotowej nieruchomości względem istniejących sieci wod.- kan. oraz innych urządzeń uzbrojenia
podziemnego terenu.
3. Mapa władania, obejmująca przedmiotowa nieruchomość wraz z działkami przyległymi do niej oraz wykaz właścicieli
tych działek
INWESTOR
…………………………………...
podpis
OBJAŚNIENIA:
Pod pojęciem tytuł prawny do korzystania z obiektu przyłączonego do sieci należy rozumieć :
• własność - odpis z księgi wieczystej lub umowa notarialna nabycia działki lub obiektu.
• użytkowanie wieczyste - odpis z księgi wieczystej lub umowa oddania gruntu w użytkowanie wieczyste.
• użytkowanie - umowa pomiędzy właścicielem a użytkownikiem
• najem - umowa najmu
• dzierżawa - umowa dzierżawy
• darowizna - akt darowizny
Wraź z wnioskiem o wydanie warunków przyłączenia należy złożyć potwierdzona kopię tytułu prawnego lub kopie oraz on
ginął do wglądu. W przypadku wysyłania wniosku drogą pocztową należy załączyć potwierdzony tytuł prawny do obiektu,
W przypadku odprowadzania ścieków z obiektów innych niż gospodarstwa domowe należy podać dokładną
charakterystykę działalności przedsiębiorstwa pod kątem gospodarki wodno-ściekowej.
Przez czas zakończenia realizacji inwestycji rozumie się termin rozpoczęcia korzystania z urządzeń
wodno-kanalizacyjnych .
Wniosek winien być podpisany przez Inwestora lub osobę przez niego pisemnie upoważnioną