oświadczenie o wypadku w drodze - SPEC

Transkrypt

oświadczenie o wypadku w drodze - SPEC
............................., dnia ....................... r.
OŚWIADCZENIE O WYPADKU W DRODZE
Ja, niżej podpisana(y) ............................................................................., legitymujący się
(imię i nazwisko składającego oświadczenie)
dowodem osobistym ..............................................,
(seria i numer)
oświadczam, co następuje:
............................................................................................................................................. .........
.................................................................................................................................... ..................
........................................................................................................................... ...........................
.................................................................................................................. ....................................
......................................................................................................... .............................................
................................................................................................
..............................................................
(podpis)

Podobne dokumenty