Nazwa Drużyny: Telefon kontaktowy do Lidera Drużyny: Dane

ZAŁĄCZNIK A
KARTA ZGŁOSZENIA DRUŻYNY
Nazwa Drużyny:
Telefon kontaktowy do Lidera
Drużyny:
Dane uczestników Drużyny:
Lp.
1.
Imię i nazwisko
Miejscowośd
Data urodzenia
Lider Drużyny:
2.
3.
Oświadczenia
1.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych w celach związanych z organizacją Gry Miejskiej
zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych
(tekst jedn.: Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.).
2.
Oświadczam, że zapoznałam / zapoznałem się z Regulaminem Gry Miejskiej i przyjmuję jego warunki.
3.
4.
Wyrażam zgodę na nieodpłatną publikację mojego wizerunku oraz imienia i nazwiska w przypadku,
otrzymania nagrody lub wyróżnienia.
Wyrażam zgodę/nie wyrażam zgody* na wprowadzenie mojego nr telefonu do bazy CIT celem
informowania mnie o wydarzeniach turystycznych organizowanych przez CIT.
Czytelne podpisy członków drużyny lub opiekunów niepełnoletnich uczestników:
1.
2.
3.
ZGODA RODZICÓW / OPIEKUNÓW NA UDZIAŁ DZIECKA W GRZE MIEJSKIEJ „ ADIUTANCI GENERAŁA ”
Ja,
(imię,
nazwisko)
……………………….………………………….…….…………
(matka,
ojciec,
opiekun
prawny)*
dziecka/dzieci (imię, nazwisko)
…………………………………………………………………………………………………………………………………….…..………………………………,
legitymująca/-cy
się
dowodem
osobistym
nr……………………………………
wydanym
przez
………………………………………………………. wyrażam zgodę na udział mojego dziecka/podopiecznego w Grze Miejskiej
„Adiutanci Generała”, która odbędzie się na terenie Piotrkowa Trybunalskiego dnia 12.06.2015r.
Oświadczam, że zapoznałam/zapoznałem się z Regulaminem Gry Miejskiej „Adiutanci Generała” i
przyjmuję jego warunki.
…………………………………………………………………….
Czytelny podpis rodzica lub opiekuna