rn-rn-1_1 LI J

Częś~
„A" wypelnia osoba
dokonująca
zgloszenia/Section A to be completed by the applicant
ZGŁOSZENIE
POBYTU CZASOWEGO/
TEMPORARY RESIDENCE REGISTRATION FORM
1. NUMER PESEL (O ILE ZOSTAL NADANY)/PESEL NUMBER (IF IT WAS ISS UED)
ITJl
I I I 11
I I I I T I I I I I I I I I I I !I l I I LJ_ITIIJ
l I I I I l l i Il l l Il LJIJ 1 11 1 11 1 I1 1
[ l
1
2. NAZWISKO/SURNAME
er r I
3.
IMIĘ
I I I I II I r r I I [ l I I I I I I I I I I I
(IMIONA)/NAME (NAMES)
I[IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII
[_[ I I I I I I I I LI I I I I I I I I I I I I I I I I I I .I
I I I I I 1 l ll~Io-r-11 I I I I I I I I I I I I I I I I
4. DATA URODZENIA (dd/mm/rrrr)/DATE OF BIRTH (dd/mm/yyyy)
rn -rn-1_1
LI J
5. MIEJSCE URODZENIA/PLACE OF BIRTH
6. KRAJ URODZENIA/COUNTRY OF BIRTH
7. ADRES MIEJSCA POBYTU STALEGO*/ADDRESS OF THE PLACE OF PERMANENT RESIDENCE*
KOD POCZTOWY/POSTALCODE
CD -LID
MIEJSCOWOŚĆ - DZIELNICA/CITY - CITY DISTRICT
GMINA/COMMUNE
WOJEWÓDZTWONOIVODESHIP
ULICA/STREET
NUMER LOKALU/FLAT NUMBER
NUMER DOMU/HOUSE NUMBER
r1 i n
III
I [
I
IIIIIIIIIII
8. ADRES DOTYCHCZASOWEGO MIEJSCA POBYTU CZASOWEGO*/ADDRESS OF THE PREVJOUS PLACE OF TEMPORARY
RESIDENCE*
KOD POCZTOWY/POSTAŁ CODE
111-r-r r ·1
MIEJSCOWOŚĆ - DZIELNICA/CITY - CITY DJSTRICT
WOJEWÓDZTWONOIVODESHIP
GMINA/COMMUNE
ULICA/STREET
NUMER DOMU/HOUSE NUMBER
NUMER LOKALU/FLAT NUMBER
I I I IJJOJ .I L'.
I I I 111 I lTI
9. ADRES NOWEGO MIEJSCA POBYTU CZASOWEGO/ADDRESS OF THE NEW PLACE OF TEMPORARY RESIDENCE
KOD
POCZTOWY/POSTAŁ
CODE
ITl -1 I I I
MIEJSCOWOŚĆ - DZIELNICA/CITY - CITY DISTRICT
WOJEWÓDZTWONOIVODESHIP
GMINA/COMMUNE
ULICA/STREET
NUMERLOKALU~LATNUMBER
NUMER DOMU/HOUSE NUMBER
11 1
I! i 1111 11 IJ
l lJJLL
10. DEKLAROWANY OKRES POBYTU/PERIOD OF INTENDED STAY
OD/FROM
Dorro
11. NAZWISKO I
Stwierdzam,
że wyżej
IMIĘ
PELNOMOCNIKA**/SURNAMEAND FIRST NAME OF THE PROXY**
wymieniona osobn przebywa pod wskazanym adresem/I hereby confirm that the above-mentloned person stays at the address provlded
(miejscowość,
dato)/(place, dale)
(własnoręczny, czytelny podpis właściciela lokalu
lub innego podmiotu dysponującego tytułem prawnym do lokalu)/
(handwritten legible signature of the owner of the flat or a person
who holds a Jegal title to the flat)
Stwierdzam wierygodnoś~
(miejscowość,
powyższych
danych/I hereby certify that the above informetion
łs
true and correct
(własnoręczny,
czytelny podpis osoby zgłuszającej/
(handwritten Jegible signature of the applicant)
data)/(place, dale)
POUCZENIE/INSTRUCTION
Zgłoszenie należy wypelnlć
Completc lhe
appłlcatlon
w języku polskim, kompulcrowo (maszynowo) lub pismem odręcznym, kolorem niebieskim lub czarnym, drukowanymi lileremi.!
form In Polish by typing (prinłing) or In handwriłing, In blue or black using capital letters.
•W przypadku braku dotychczasowego miejsca pobytu pozostawia
się
puste pole flfthere is no previous place ofstay, leave the box blank
u Wypełnić w przypadku wykonywania obowiązku meldunkowego przez pełnomocnika /Complete ifthe registralion requirement is perfonned by a proxy.
Część „8 "wypelnla urzędnfk/Sectlon B to be completed by an offlclal
Przyjęto zgłoszenie
(miejscowość,
pobytu czasowego!The temporary residence registration form is hercby accepted
data)/(place, date)
(pieczęć i podpis urzędnika przyjmującego zgłoszenie pobytu czasowego)/
(seal and signature of the official accepting the tcmporary residence registration form)