Załącznik nr 5 do Umowy na otrzymanie jednorazowej dotacji
Transkrypt
Załącznik nr 5 do Umowy na otrzymanie jednorazowej dotacji
Załącznik nr 5 do Umowy na otrzymanie jednorazowej dotacji inwestycyjnej Wniosek o rozliczenie jednorazowej dotacji inwestycyjnej zgodnie z Umową nr …………………. z dnia ………………. r. Przyznana kwota dotacji ………………... zł . Okres realizacji inwestycji: od dnia ……………... do dnia………….. PLANOWANE WYDATKI ZGODNIE Z HARMONOGRAMEM RZECZOWO-FINANSOWYM ZAŁĄCZNIKIEM NR 2 DO UMOWY PLANOWANY RODZAJ WYDATKU PLANOWANY OKRES (MIESIĄC) REALIZACJI INWESTYCJI PLANOWANE WYDATKI KWALIFIKOWALNE FAKTYCZNY STAN REALIZACJI INWESTYCJI NA PODSTAWIE DOKUMENTÓW ZAKUPU Przedmiot zakupu- nazwa towaru/usługi/sprzętu/narzędzi Numer dokumentu zakupu (numer faktury/rachunku/umowy) Data sprzedaży/ wystawienia dokumentu zakupu Forma płatności gotówka/przelew/ karta/inne Data zapłaty (zgodnie Koszty kwalifikowalneKwota wydatku ogółem z potwierdzeniem zgodnie z harmonogramem brutto zapłaty) rzeczowo-finansowym L.p. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. Razem wydatki 0,00 RAZEM Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego. 0,00 0,00 Oświadczam, że powyższe wydatki rozdysponowałem(am) zgodnie z harmonogramem rzeczowo-finansowym inwestycji, stanowiącym załącznik nr 2 do Umowy na otrzymanie jednorazowej dotacji inwestycyjnej. Wydatki wiążą się z charakterem mojej działalności gospodarczej. Oświadczam, że w/w dokumenty nie posłużyły do rozliczenia innego przedsięwzięcia finansowanego ze środków publicznych. Do wniosku załączam do weryfikacji dokumenty potwierdzające poniesione koszty wraz z potwierdzeniem zapłaty (w oryginale do wglądu) tj: 1. Faktury VAT ………………………… szt., 2. Rachunki …………………………….szt., 3. Umowy kupna-sprzedaży o wartości ponad 3.500 zł z odprowadzonym podatkiem od czynności cywilno-prawnych oraz formularzem PCC-3 lub dokumentem potwierdzającym zwolnienie z tego podatku ………………… szt. 4. Oświadczenia sprzedającego o źródle pochodzenia i niedofinansowaniu ze środków publicznych…………. .szt. 5. Oświadczenie kupującego o cenie środka trwałego…………………………. szt. 6. Dokumenty potwierdzające zapłatę należności wynikających z przedłożonych faktur/rachunków, umów ………………… szt. ……………………………………………………………….. Data i podpis Beneficjenta pomocy INFORMACJA: Dokumenty stanowiące podstawę rozliczenia przyznanych środków powinny zwierać nazwę towarów, usług wskazanych w harmonogramie rzeczowo-finansowym inwestycji, zgodnie z załącznikiem nr 2 do Umowy na otrzymanie jednorazowej dotacji inwestycyjnej. W przypadku, gdy nazwa jest zastąpiona symbolem lub w sposób znaczący różni się od podanej w specyfikacji, na odwrocie dokumentu powinien być sporządzony opis symbolu/nazwy przez osobę uprawnioną do wystawienia dokumentu wraz z jej czytelnym podpisem. Dokumenty sporządzone w językach obcych muszą być przetłumaczone przez tłumacza przysięgłego jak również spełniać w/w warunki. W przypadku dokonania zakupu na podstawie umowy cywilno-prawnej - możliwy jest zakup używanego środka trwałego o wartości powyżej 3.500 zł - należy wówczas przedstawić do rozliczenia umowę cywilnoprawną, deklarację w sprawie podatku od czynności cywilnoprawnych (PCC-3 ) wraz z dowodem zapłaty lub dokumentem potwierdzającym zwolnienie z tego podatku, oświadczeniem sprzedawcy, że środek trwały nie został zakupiony z wykorzystaniem środków publicznych krajowych lub pochodzących z funduszy Unii Europejskiej; oświadczeniem kupującego, że cena środka trwałego nie przekracza wartości rynkowej, określonej na dzień zakupu i jest niższa od ceny nowego środka trwałego oraz oświadczeniem, że środek trwały posiada właściwości techniczne niezbędne do realizacji przedsięwzięcia objętego dofinansowaniem oraz spełnia obowiązujące normy i standardy. W przypadku dokonania zakupów w formie gotówkowej lub bezgotówkowej (przelew, karta płatnicza, za pobraniem) Beneficjent pomocy do rozliczenia dotacji powinien dołączyć wraz z rachunkiem/fakturą/umową dowód zapłaty mieszczący się w terminie dokonania zakupów określonym w umowie. ADNOTACJE BENEFICJENTA: (wypełnia Beneficjent) Beneficjent pomocy przedłożył wszystkie niezbędne dokumenty do rozliczenia dotacji inwestycyjnej. Zrealizował wydatki w terminie, zgodnie z przeznaczeniem i harmonogramem rzeczowo-finansowym inwestycji, stanowiącym załącznik nr 2 do Umowy na otrzymanie jednorazowej dotacji inwestycyjnej. UWAGI BENEFICJENTA: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. Kościerzyna, dnia……………………………….. Zatwierdził: Akceptacja Beneficjenta ………………………………… …………………………………… Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego.