Wniosek o przyjęcie 2016/2017 - Niepubliczne przedszkole

Wypełnia przedszkole:
Data wpływu
Numer w rejestrze
Podpis
przyjmującego
Wypełnia rodzic:
WNIOSEK
(art. 20za w związku z art.20t ustawy z dnia 7 września 1991 o systemie oświaty
(t.j. Dz. U. z 2015 r., poz. 2156 ze zm.)
o przyjęcie dziecka do Przedszkola w ……………………………………………………….
na rok szkolny 2016/ 2017
I. INFORMACJE O DZIECKU:
1. Imię i nazwisko …........................................................................................................
2. Data urodzenia …........ .............................. ........................ r.
3. PESEL/ seria i numer paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość*
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.11.
…………………………………………………………………………………………………
4. Dane dotyczące rodziców:
MATKA
OJCIEC
Imię i nazwisko
Adres
zamieszkania
Telefon
kontaktowy
Adres poczty
elektronicznej
5. Preferencje wyboru przedszkola dla dziecka (nie więcej niż 3 przedszkola wpisane w
preferowanej kolejności, identycznej we wszystkich wskazanych przedszkolach):
l.p.
Nazwa przedszkola
Adres przedszkola
1.
2.
3.
6. Deklarowany czas pobytu dziecka w przedszkolu wynosi (wpisać w miejsce kropek
godzinę: 6.30, 7.00, 8.00 lub 12.00 i zaznaczyć X we właściwym wierszu):
1
od godziny …………. do godziny 13.00
2
od godziny …………. do godziny 14.00
3
od godziny …………. do godziny 15.00
4
od godziny …………. do godziny 16.00
5
od godziny …………. do godziny 17.00
II. INFORMACJE O SPEŁNIANIU PRZEZ KANDYDATA KRYTERIÓW



W procesie rekrutacji uwzględnione będą tylko kryteria wskazane przez rodziców
we Wniosku, zaznaczone słowem TAK lub NIE w odpowiednim wierszu,
Spełnianie kryteriów należy udokumentować poprzez dołączenie do wniosku,
wymienionych niżej, wymaganych dokumentów potwierdzających spełnianie
kryteriów.
W przypadku nie złożenia dokumentów potwierdzających spełnianie kryteriów
przyjmuje się, że dziecko nie spełnia danego kryterium.
Opis kryterium
TAK/ NIE
(wypełnia
rodzic)
Wartość
punktowa
kryterium
określona
urzędowo
Wartość
Potwierdzenie
punktowa
złożenia
kryterium
dokumentu
potwierdzonego
przez
wymaganym
przyjmującego
dokumentem
WNIOSEK (wypełnia komisja
rekrutacyjna)
Kryteria podstawowe wg ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (t.j. Dz. U. z 2015
r., poz. 2156 ze zm.):
dziecko z rodziny wielodzietnej (3 lub
więcej dzieci),
1
dziecko niepełnosprawne,
1
dziecko, którego jedno z rodziców jest
niepełnosprawne,
1
dziecko, którego oboje rodzice są
niepełnosprawni,
1
dziecko, którego
niepełnosprawne,
jest
1
dziecko
wychowywane
przez
samotnych rodziców (t.j. pannę,
kawalera, wdowę, wdowca, osobę
pozostającą w separacji orzeczonej
prawomocnym wyrokiem sądu, osobę
rozwiedzioną, chyba że osoba taka
wychowuje wspólnie co najmniej 1
dziecko z jego rodzicem),
1
dziecko objęte pieczą zastępczą.
1
RAZEM
rodzeństwo
-
-
-
Kryteria dodatkowe określone Uchwałą Nr III/34/15 Rady Gminy Zabierzów z dnia 30 stycznia
2015 r. (Dz. Urz. Woj. Małopol. z 2015 r. poz. 684 ze zm.)
Zatrudnienie rodziców: punkty są
matka
przyznawane, jeśli dany rodzic
4
pozostaje w stosunku pracy, wykonuje
ojciec
pracę
na
podstawie
umowy
cywilnoprawnej, pobiera naukę w
4
szkole ponadgimnazjalnej w trybie
dziennym
lub
na
studiach
stacjonarnych, prowadzi gospodarstwo
rolne lub pozarolniczą działalność
gospodarczą.
Wskazanie gminy Zabierzów jako
matka
miejsca
rozliczania
podatku
3
dochodowego od osób fizycznych :
punkty są przyznawane za wskazanie
Ojciec
przez rodzica gminy Zabierzów jako
miejsca zamieszkania w zeznaniu
3
podatkowym składanym bezpośrednio
przed ubieganiem się o przyjęcie
dziecka do przedszkola.
Zamieszkiwanie dziecka w obwodzie
szkoły podstawowej na którego
5
terenie położone jest dane przedszkole
– jeśli w następnym roku szkolnym
lub kolejnym, następującym po nim
roku szkolnym, dziecko to będzie
podlegało rocznemu, obowiązkowemu
wychowaniu przedszkolnemu
Uczęszczanie
przez
rodzeństwo
dziecka do danego przedszkola lub do
najbliżej
położonej
szkoły
podstawowej
Bezskuteczne
ubieganie
się
o
przyjęcie
dziecka
do
danego
przedszkola w roku szkolnym
bezpośrednio poprzedzającym dany
rok.
Nieubieganie się o przyjęcie dziecka
do żadnego innego przedszkola
publicznego (również poza terenem
gminy Zabierzów)
RAZEM
4
3
2
-
-
-
Oświadczenie rodziców
Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.
1. Oświadczam/y*, że podane wyżej informacje są zgodne z prawdą.
Prawdziwość danych potwierdzam/y* własnoręcznym podpisem.
2. Oświadczam/y*, że wyrażam/y* zgodę na przetwarzanie danych osobowych
mojego/naszego* dziecka.
.........................................................
(miejscowość, data)
1) ...................................................................
czytelny podpis matki/ opiekuna prawnego*
2) ...................................................................
czytelny podpis ojca/ opiekuna prawnego*
*
niewłaściwe skreślić
Do wniosku dołącza się następujące dokumenty i oświadczenia:
1. Dokumenty potwierdzające spełnianie przez kandydata kryteriów, o których mowa
w ustawie o systemie oświaty art. 7b ust. 1b, art. 20c ust. 2, odpowiednio:
a)
oświadczenie o wielodzietności rodziny kandydata;
b)
orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze względu na
niepełnosprawność, orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub
orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r.
o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych;
c)
prawomocny wyrok sądu rodzinnego orzekający rozwód lub separację lub akt zgonu
oraz oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka oraz niewychowywaniu żadnego
dziecka wspólnie z jego rodzicem;
d)
dokument poświadczający objęcie dziecka pieczą zastępczą zgodnie z ustawą z dnia
9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej.
2. Dokumenty potwierdzające spełnianie przez kandydata kryteriów określonych przez
organ prowadzący, o których mowa w ustawie o systemie oświaty w art. 20c ust. 4:
a) rodzic pozostaje w stosunku pracy, wykonuje pracę na podstawie umowy
cywilnoprawnej, pobiera naukę w szkole ponadgimnazjalnej w trybie dziennym lub na
studiach stacjonarnych, prowadzi gospodarstwo rolne lub pozarolniczą działalność
gospodarczą;
b) wskazanie przez rodzica Gminy Zabierzów jako miejsca zamieszkania w zeznaniu
podatkowym składanym bezpośrednio przed ubieganiem się o przyjęcie dziecka do
przedszkola;
c) zamieszkiwanie dziecka w obwodzie szkoły podstawowej na którego terenie położone jest
dane przedszkole – jeśli w kolejnym roku szkolnym to dziecko będzie podlegało
rocznemu, obowiązkowemu wychowaniu przedszkolnemu;
d) uczęszczanie przez rodzeństwo dziecka do danego przedszkola lub do najbliżej położonej
szkoły podstawowej;
e) bezskuteczne ubieganie się o przyjęcie dziecka do danego przedszkola w roku szkolnym
bezpośrednio poprzedzającym dany rok;
f) nieubieganie się o przyjęcie dziecka do żadnego innego przedszkola publicznego (również
poza terenem gminy Zabierzów);
g) Dokumenty, o których mowa w ust. 1 lit. a-d, są składane w oryginale, notarialnie
poświadczonej kopii albo w postaci urzędowo poświadczonego zgodnie z art. 76a § 1
Kodeksu postępowania administracyjnego odpisu lub wyciągu z dokumentu. Dokumenty
wymienione w ust. 1 lit. b-d mogą być składane także w postaci kopii poświadczonej za
zgodność z oryginałem przez rodzica/ opiekuna prawnego kandydata.
3. Oświadczenia, o których mowa w ust. 2 lit. a-f, składa się pod rygorem
odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań. Składający oświadczenie jest
obowiązany do zawarcia w nim klauzuli następującej treści:
a) "Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia",
(klauzula ta zastępuje pouczenie organu o odpowiedzialności karnej za składanie
fałszywych zeznań) oraz zapisu:
b) Oświadczam/y*, że podane wyżej informacje są zgodne z prawdą. Prawdziwość danych
potwierdzam/y* własnoręcznym podpisem.
c) Oświadczam/y*, że wyrażam/y* zgodę na przetwarzanie danych osobowych
mojego/naszego* dziecka.
d) Oświadczenia składają oboje rodzice, wpisując datę złożenia oświadczenia.
e) Druki- wzory oświadczeń są dostępne w sekretariatach i na stronach internetowych
przedszkoli i szkół.
5. Przewodniczący komisji rekrutacyjnej może żądać dokumentów potwierdzających
okoliczności zawarte w oświadczeniach, o których mowa w ust. 2 w terminie
wyznaczonym przez przewodniczącego, lub może zwrócić się do wójta właściwego ze
względu na miejsce zamieszkania kandydata o potwierdzenie tych okoliczności.
Wójt potwierdza te okoliczności w terminie 14 dni.
6. W celu potwierdzenia okoliczności zawartych w oświadczeniach, wójt (właściwy ze
względu na miejsce zamieszkania kandydata, korzysta z informacji, które zna z urzędu,
lub może wystąpić do instytucji publicznych o udzielenie informacji o okolicznościach
zawartych w oświadczeniach, jeżeli instytucje te posiadają takie informacje.
Oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka może być zweryfikowane w drodze
wywiadu, o którym mowa w art. 23 ust. 4a ustawy z dnia 28 listopada 2003 r.
o świadczeniach rodzinnych.
7. Na żądanie wójta właściwego ze względu na miejsce zamieszkania kandydata, instytucje
publiczne i organizacje pozarządowe są obowiązane do udzielenia wyjaśnień oraz
informacji co do okoliczności zawartych w oświadczeniach, jeżeli posiadają takie
informacje.
8. Do prowadzenia spraw, o których mowa w ust. 6, wójt właściwy ze względu na miejsce
zamieszkania kandydata może upoważnić kierownika ośrodka pomocy społecznej,
kierownika innej jednostki organizacyjnej Gminy lub inną osobę na wniosek kierownika
ośrodka pomocy społecznej, lub kierownika innej jednostki organizacyjnej Gminy.
9. Dokumenty potwierdzające spełnianie kryteriów i oświadczenia rodziców/ opiekunów
prawnych pozostają w dokumentacji przedszkola.