1. Wniosek o zorganizowanie prac interwencyjnych

 …………………………….
/pieczęć firmowa/
……………………………………………………..
/ Miejscowość, data /
Powiatowy Urząd Pracy
ul. 1 Maja 65
98-330 Pajęczno
WNIOSEK O ZORGANIZOWANIE PRAC INTERWENCYJNYCH
Na zasadach określonych w ustawie o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy
(Dz.U. z 2016r. poz. 645 t.j. z późn. zm.) oraz rozporządzeniu Ministra Pracy i Polityki Społecznej
z dnia 24 czerwca 2014r. w sprawie organizowania prac interwencyjnych i robót publicznych oraz
jednorazowej refundacji kosztów z tytułu opłaconych składek na ubezpieczenia społeczne
(Dz.U. z 2014r. poz. 864). I. DANE DOTYCZĄCE PRACODAWCY:
1.Nazwa Pracodawcy, tel ............................................................................................................................................................ .
2.Adres siedziby ......................................................................................................................................................................... .
3.Miejsce prowadzenia działalności ........................................................................................................................................... ..
4. NIP ……………………………………………………..REGON ……………………………………………………………
5. Osoba reprezentująca pracodawcę ……………………………………………………………………………………………..
6. Krótka charakterystyka zakładu pracy:
- rodzaj prowadzonej działalności: …………….………………………………..………………..……………………….
- data rozpoczęcia ...................................................................................................................................................................
- forma organizacyjno-prawna: …………………………………………………………………………………….……….
- zakład zarejestrowany w ……………………………………….. pod numerem ………………………….…….………..
- stopa procentowa ubezpieczenia
wypadkowego:……..…………………………………………..…..……………………………………………….………
7. Numer konta bankowego ....…………………………………………………………..…….……………………………….
8. Na dzień …………………..……… zatrudniam ………………………...… pracowników w przeliczeniu na pełny etat.
9. Osoba do kontaktu ze strony pracodawcy:
- imię i nazwisko …….………………………………………………………………………………………………….
- stanowisko i tel. kontaktowy…………………………………………………………………………………………….
PUP ZARZĄDZENIE NR 5/2016
Tytuł projektu:
„Aktywizacja osób po 29 roku życia pozostających
Realizator projektu:
Powiatowy Urząd Pracy w Pajęcznie
bez pracy w powiecie pajęczańskim (III)”
Instytucja Pośrednicząca
II. DANE DOTYCZĄCE PLANOWANEGO ZATRUDNIENIA:
1. Liczba bezrobotnych przewidzianych do zatrudnienia w pełnym wymiarze czasu pracy
...……………………...…….…..
2. Proponowany data rozpoczęcia prac interwencyjnych: ………….……………………………………………………..……..
3. Okres zatrudnienia w ramach prac interwencyjnych……………………………………………….…………………….……
4. Wnioskowany okres refundacji prac interwencyjnych…….…….…………………………...…………………..……………
5. Deklaruję zatrudnienie skierowanej/ych ……... osoby/ób bezrobotnej/ych po zakończeniu okresu prac interwencyjnych
na okres …….…..….. miesięcy.
Zawód
(zgodnie z klasyfikacją
zawodów i specjalności)*
Niezbędne lub pożądane
kwalifikacje i inne wymogi Proponowane
wynagrodzenie
Wnioskowana
kwota
refundacji
1.
2.
3
* Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 7 sierpnia 2014r. w sprawie klasyfikacji zawodów i specjalności na potrzeby rynku pracy oraz zakresu jej
stosowania (Dz.U z 2014r. poz. 1145).
6. Wnioskowana refundacja ( proszę zaznaczyć wybraną opcję ):
□ do 6 miesięcy zgodnie z art. 51 ust. 1 ustawy, do wysokości zasiłku dla bezrobotnych i składek na ubezpieczenia społeczne od
refundowanego wynagrodzenia /osoby bezrobotne, zatrudnione w pełnym wymiarze czasu pracy z minimalnym okresem zatrudnienia
po okresie refundacji na 3 miesiące/,
□ do 12 miesięcy zgodnie z art. 51 ust. 3 ustawy do wysokości minimalnego wynagrodzenia za pracę i składek na ubezpieczenia
społeczne od refundowanego wynagrodzenia, jeżeli refundacja obejmuje kosztów poniesione za co drugi miesiąc zatrudnienia /osoby
bezrobotne, zatrudnione w pełnym wymiarze czasu pracy, z minimalnym okresem zatrudnienia po okresie refundacji na 3 miesiące/,
□ do 12 miesięcy zgodnie z art. 56 ust. 1 ustawy do wysokości zasiłku dla bezrobotnych i składek na ubezpieczenia społeczne od
refundowanego wynagrodzenia /osoby bezrobotne, zatrudnione w pełnym wymiarze czasu pracy z minimalnym okresem zatrudnienia
po okresie refundacji na 6 miesięcy/,
□ do 18 miesięcy zgodnie z art. 56 ust. 2 ustawy do wysokości minimalnego wynagrodzenia za pracę i składek na ubezpieczenia
społeczne od refundowanego wynagrodzenia, jeżeli refundacja obejmuje koszty poniesione za co drugi miesiąc zatrudnienia /osoby
bezrobotne zatrudnione w pełnym wymiarze czasu pracy z minimalnym okresem zatrudnienia po okresie refundacji na 6 miesięcy /,
□ do 24 miesięcy zgodnie z art. 59 ust. 1 ustawy przy refundacji raz na miesiąc /osoby bezrobotne, o których mowa w art. 49 pkt. 3
ustawy, z minimalnym okresem zatrudnienia po okresie refundacji na 6 miesięcy/,
□ do 4 lat zgodnie z art. 59 ust. 2 ustawy jeżeli refundacja obejmuje koszty poniesione za co drugi miesiąc zatrudnienia / osoby
bezrobotne, o których mowa w art. 49 pkt. 3 ustawy, z minimalnym okresem zatrudnienia po okresie refundacji na 6 miesięcy/.
Uwaga:
W przypadku osób bezrobotnych, o których mowa w art. 49 pkt. 3 w związku z art. 59 ustawy refundacja jest przyznawana:
- do 80% minimalnego wynagrodzenia za pracę i składek na ubezpieczenia społeczne od refundowanego wynagrodzenia w przypadku
osób, które spełniają warunki konieczne do nabycia świadczenia przedemerytalnego,
- do 50 % minimalnego wynagrodzenia za pracę i składek na ubezpieczenia społeczne od refundowanego wynagrodzenia w przypadku
osób, które nie spełniają warunków koniecznych do nabycia świadczenia przedemerytalnego,
PUP ZARZĄDZENIE NR 5/2016
7. Dodatkowe wymagania: ………………………………………………………………………………………………………
8.System pracy:
□ jednozmianowy
□ dwuzmianowy
□ trzyzmianowy
□ ciągły
9.Rodzaj i miejsce prac interwencyjnych: ………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………….…………
…………………………………………………………………………………………………………………………….….…
Wnioskodawca wyraża zgodę na przechowywanie i przetwarzanie swoich danych osobowych przez Powiatowy Urząd Pracy w Pajęcznie. Otrzymane informacje nie będą
udostępniane innym firmom bądź osobom trzecim. Wnioskodawca posiada prawo wglądu i poprawienia swoich danych osobowych.
……………………………………………….
/pieczątka i podpis pracodawcy/
Załączniki do wniosku /w przypadku kopii - potwierdzone za zgodność z oryginałem/:
1.
2.
Dokument potwierdzający formę prawną Organizatora /wraz z powołaniem osoby reprezentującej/.
Oświadczenie nr 1.
Beneficjent pomocy publicznej dodatkowo składa:
3.
4.
Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis.
Oświadczenie nr 2.
PUP ZARZĄDZENIE NR 5/2016
O ś w i a d c z e n i e nr 1
......................................................................
Pajęczno dn. …………….
(Nazwa Pracodawcy)
........................................................................
(Adres Pracodawcy)
Uprzedzony, że składanie nieprawdziwych oświadczeń spowoduje negatywne skutki prawne
wynikające z przepisów prawa art. 233 kodeksu karnego oświadczam, że w dniu złożenia wniosku o
zorganizowanie prac interwencyjnych:
1) zakład nie jest/jest* w stanie likwidacji lub upadłości,
2) nie zalegam / zalegam* z wypłacaniem w terminie wynagrodzeń pracownikom oraz
z opłacaniem w terminie składek na ubezpieczenia społeczne, zdrowotne, Fundusz Pracy oraz
Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych,
3) nie posiadam/posiadam * zadłużeń/a w Urzędzie Skarbowym z tytułu zobowiązań podatkowych,
4) nie posiadam/ posiadam zadłużeń/a w Zakładzie Ubezpieczeń Społecznych z tytułu opłat składek na
ubezpieczenia społeczne,
5) nie zalegam / zalegam* w dniu złożenia wniosku z opłacaniem w terminie innych danin
publicznych;
6) nie posiadam/ posiadam * w dniu złożenia wniosku nieuregulowanych/e zobowiązań/a
cywilnoprawnych/e,
7) jestem
/
nie
jestem*
beneficjentem
pomocy
publicznej
rozumieniu
30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej
ustawy
z
dnia
(Dz. U. z 2007 r.
Nr 59, poz. 404 z późn. zm.).
8) spełniam/nie spełniam* warunki/ów rozporządzenia Komisji (UE) Nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia
2013r. w sprawie stosowania art.107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy
de minimis (Dz. Urz. UE L 352 z 24.12.2013r. str.1);
9)
spełniam/nie spełnia* warunki/ów rozporządzenia Komisji (UE) Nr 1408/2013 z dnia 18 grudnia
2013r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy
de minimis w sektorze rolnym (Dz. Urz. UE L 352 z 24.12.2013str. 9);
10) nie korzystałem / korzystałem* w roku bieżącym i poprzedzających go 2 latach z pomocy de
minimis /art. 37 ust.1 i 2 ustawy z dnia 30 kwietnia 2004r. o postępowaniu w sprawach dotyczących
pomocy publicznej (Dz. U. z 2007r. nr 59 poz. 404 z późn. zm.) /w przypadku otrzymania pomocy
należy złożyć stosowne zaświadczenia /oświadczenia o wielkości pomocy otrzymanej w tym okresie.
…………………………………..
(data, pieczątka i podpis Pracodawcy)
*niepotrzebne skreślić
PUP ZARZĄDZENIE NR 5/2016