Potwierdzenie zawarcia umowy

Niniejszy Dokument dotyczy umów zawieranych za pomocą
formularza elektronicznego w obecności Przedstawiciela Netii.
POTWIERDZENIE ZAWARCIA UMOWY
Niniejszym Netia SA (adres: ul. Poleczki 13, 02-822 Warszawa) potwierdza zawarcie umowy
o świadczenie usług telekomunikacyjnych zgodnie z poniższymi danymi:
a) Data zawarcia umowy:
–
–
b) Usługi główne będące przedmiotem umowy (zaznaczyć i wypełnić właściwe):
Telefon stacjonarny
Abonament Promocyjny
zł
Abonament po okresie Promocji
zł
Internet
Abonament Promocyjny
zł
Abonament po okresie Promocji
zł
Telewizja
Abonament Promocyjny
zł
Abonament po okresie Promocji
zł
Inne
Abonament Promocyjny
zł
Abonament po okresie Promocji
zł
Pełny Cennik oraz Szczegółowe Warunki Promocji zostaną przesłane niezwłocznie na podany
przez Abonenta w umowie adres e-mail.
Imię i nazwisko Przedstawiciela
Netii zawierającego Umowę
podpis Przedstawiciela Netii
INFORMACJA O PRAWIE DO ODSTĄPIENIA OD UMOWY ZAWARTEJ
POZA LOKALEM PRZEDSIĘBIORSTWA
Informujemy, że zgodnie z art. 2 ust. 1 Ustawy z dnia 2 marca 2000 r. o ochronie niektórych praw
konsumentów oraz o odpowiedzialności za szkodę wyrządzoną przez produkt niebezpieczny
(Dz.U. nr 22, poz. 271 ze zm.) Konsument, który zawarł umowę poza lokalem przedsiębiorstwa,
może od niej odstąpić bez podania przyczyn, składając stosowne oświadczenie na piśmie,
w terminie dziesięciu dni od zawarcia umowy. Do zachowania tego terminu wystarczy wysłanie
oświadczenia przed jego upływem.
WZÓR ODSTĄPIENIA OD UMOWY
Data:
–
–
Imię i nazwisko Konsumenta
Adres zamieszkania
Netia SA
ul. Poleczki 13
02-822 Warszawa
Oświadczenie o odstąpieniu od umowy
zawartej poza lokalem przedsiębiorstwa
Oświadczam, że zgodnie z art. 2 ust. 1 Ustawy z dnia 2 marca 2000 r. o ochronie niektórych praw
konsumentów oraz o odpowiedzialności za szkodę wyrządzoną przez produkt niebezpieczny
(Dz.U. nr 22, poz. 271 ze zm.) odstępuję od umowy o świadczenie usług nr
zawartej dnia
w
podpis Konsumenta