Oświadczenie o braku podstaw do wykluczenia z powodu

Specyfikacja Istotnych Warunków Zamówienia
Załącznik
nr 3 do SIWZ
pieCZI;Ćadresowa firmy Wykonawcy
Nr sprawy
11/ CPDI PNI SERKLIM20 1112010
Oświadczenie o braku podstaw do wykluczenia z powodu niespełnienia
warunków
o którym mowa wart. 24 ust 1 Prawo Zamówień Publicznych (Dz. U. z 20 lOr Nr 113, poz. 759 ze zm.).
Przyst~pując do post~powania
W
sprawie udzielenia zamówienia publicznego na:
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
Wykonawca(y):
(NAZWA I ADRES)
Oświadczam(y), że
nie podlegam(y) wykluczeniu z niniejszego post<:powania z powodu niespełnienia warunków,
o których mowa wart. 24 ust. 1 Prawo zamówień publicznych z dnia 29 stycznia 2004 roku
(tekstjedn.: (Dz. U. z 2010r Nr 113, poz. 759 ze zm.).
Miejscowość i data
Podpis(y)
.
.
*Podpis(y) i pieczątka(i) imienna(e) osoby(osób) umocowanej(ych) do reprezentowania Wykonawcy zgodnie z:
a) zapisami w dokumencie stwierdzającym status prawny Wykonawcy (odpis z właściwego rejestru
zaświadczenie o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej) LUB
b) pełnomocnictwem wchodzącym w skład oferty.
Nr sprawy 11/CPDIPNISERKLIM201112010
lub
18