KARTA ZGŁOSZENIA UCZESTNIKA NA WARSZTATY WAKACYJNE

KARTA ZGŁOSZENIA UCZESTNIKA NA WARSZTATY WAKACYJNE W CENTRUM KULTURY W ŁOMIANKACH 2014/2015 r. Proszę wypełnić czytelnie Imię i nazwisko uczestnika Adres zamieszkania uczestnika Imię i nazwisko rodzica/opiekuna Telefony kontaktowe rodziców/opiekunów Adres e­mail rodzica/opiekuna Oświadczenie Wyrażam zgodę na udział mojego dziecka w warsztatach organizowanych przez Centrum Kultury w Łomiankach, a także wyrażam zgodę ​
na wykorzystanie przez Centrum Kultury mojego wizerunku / wizerunku mojego dziecka​
*, na rozpowszechnianie oraz publikowanie, także wraz z wizerunkami innych osób utrwalonymi w ramach realizacji zajęć i innych wydarzeń organizowanych przez Centrum Kultury w Łomiankach w szczególności w mediach elektronicznych, w tym na stronach internetowych, prasie, telewizji, broszurach, ulotkach, gazetkach itp. Oświadczam, że wykorzystanie wizerunku zgodnie z niniejszą zgodą nie narusza niczyich dóbr osobistych ani innych praw. Oświadczam, że niniejszą zgodę udzielam nieodpłatnie. Oświadczam,że 1. Stan zdrowia mojego dziecka pozwala na uczestnictwo w warsztatach. W razie wystąpienia jakichkolwiek wątpliwości co do kontynuowania zajęć przez dziecko, pracownicy CK wystąpią z prośbą o objęcie dziecka opieką w warunkach domowych, zasięgnięcie opinii lekarza i przestrzeganie zaleceń w tym zakresie. 2. Odpowiadam za bezpieczeństwo mojego dziecka przed i po warsztatach. 3. W​
yrażam zgodę na przetwarzanie w/w danych osobowych zgodnie z ​
Ustawą z dn. ​
29 ​
sierpnia ​
1997 r. o ochronie danych osobowych (​
Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późniejszymi zmianami​
) na potrzeby Centrum Kultury w Łomiankach wraz z filiami. 4. Wyrażam / nie wyrażam zgody * na otrzymywanie wiadomości e­mail dotyczących działalności kulturalnej prowadzonej przez Centrum​
Kultury w Łomiankach wraz z filiami​
na podany powyżej adres. ................................................... ......................................................... miejscowość, data podpis rodzica/opiekuna prawnego * niepotrzebne skreślić