Urząd Gminy Ozorków ul. Wigury 14 95-035 Ozorków
Transkrypt
Urząd Gminy Ozorków ul. Wigury 14 95-035 Ozorków
............................................................... (miejsce i data) .......................................................... (imię i nazwisko właściciela nieruchomości) .......................................................... (adres zamieszkania) ......................................................... PESEL, NIP ......................................................... (nr telefonu) Urząd Gminy Ozorków ul. Wigury 14 95-035 Ozorków WNIOSEK O WYDANIE WARUNKÓW TECHNICZNYCH Zwracam się o wydanie warunków technicznych przyłączenia nieruchomości: ............................................................................................................................................................... adres, nr działki, obręb ............................................................................................................................................................... do zbiorczej sieci kanalizacji sanitarnej w ........................................................................., gmina Ozorków. Posesja podłączona jest bezpośrednio do gminnej sieci wodociągowej*: tak / nie. Planowane zużycie wody: ...................... m3 / miesiąc lub ilość osób na posesji .......................... . Miejsce lokalizacji wodomierza*: studzienka wodomierzowa / budynek Nieruchomość wyposażona jest: 1. w jeden wodomierz dla potrzeb gospodarstwa domowego oraz gospodarstwa rolnego i/lub podlewania zieleni*, 2. w dwa wodomierze oddzielnie dla potrzeb gospodarstwa domowego oraz gospodarstwa rolego i/lub podlewania zieleni*. OŚWIADCZENIE: W celu uzyskania warunków technicznych wprowadzenia ścieków sanitarnych do sieci kanalizacji sanitarnej oświadczam, że jestem w stosunku do ww. nieruchomości: 1. właścicielem*, 2. współwłaścicielem * (zgodę wszystkich współwłaścicieli na korzystanie przeze mnie z gminnej sieci wodociągowej załączam na odwrocie niniejszego wniosku), 3. upoważnionym do zamieszkania w ww. budynku z tytułu dożywocia (służebności)*, 4. posiadam stałe zameldowanie w ww. budynku i prowadzę odrębne gospodarstwo* (zgodę właściciela na wykonanie podłączenia do gminnej sieci wodociągowej przedkładam na odwrocie niniejszego wniosku). *- niepotrzebne skreślić ............................................................. czytelny podpis