WZÓR KARTA KLIENTA

WZÓR
Nr rej. ………………………………………………
Data sporządzenia ………………………… r.
pieczęć kancelarii
KARTA KLIENTA
sporządzona w związku z art. 8b ust. 3 pkt 1 ustawy o przeciwdziałaniu praniu pieniędzy oraz finansowaniu
terroryzmu (tekst jednolity Dz. U. z 2010 r. Nr 46, poz. 276), dotyczącego obowiązku identyfikacji i weryfikacji
toŜsamości klienta
❑ OSOBA FIZYCZNA:
Imiona: ……………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………….……….
Nazwisko: ……………………………………………………………………………………………..……………………………………………………………….………..
Obywatelstwo: …………………………………………………………………………..……………………… kod kraju:……………………………..….………
Adres zamieszkania: ………………………………………………………………………………………..…………………………………………………….……….
PESEL lub data urodzenia: ………………………………………………………………………………………………………..………………………….………..
Rodzaj dokumentu toŜsamości*: □ dowód osobisty □ paszport Seria i numer: …………………………………………………………
❑ OSOBA PRAWNA:
Nazwa Firmy: ………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………
Forma organizacyjna**:
□ spółka z o.o.
□ spółka akcyjna
□ stowarzyszenie
□ fundacja
Adres siedziby: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
NIP: ……………………………………………………………
KRS: ……………………..…………………………………………………
Dane reprezentującego:
Imiona: ……………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………….……….
Nazwisko: ……………………………………………………………………………………………..……………………………………………………………….………..
Obywatelstwo: …………………………………………………………………………..……………………… kod kraju:……………………………..….………
Adres zamieszkania: ………………………………………………………………………………………..…………………………………………………….……….
PESEL lub data urodzenia: ………………………………………………………………………………………………………..………………………….………..
Rodzaj dokumentu toŜsamości*: □ dowód osobisty □ paszport Seria i numer: …………………………………………………………
❑ JEDNOSTKA ORGANIZACYJNA NIEPOSIADAJĄCA OSOBOWOŚCI PRAWNEJ:
Nazwa Firmy: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Forma organizacyjna*: □ spółka jawna
□ spółka komandytowa
□ spółka komandytowo–akcyjna
□ spółka partnerska
Adres siedziby: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
NIP: ……………………………………………………………
KRS: ……………………..…………………………………………………
Dane reprezentującego:
Imiona: ……………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………….……….
Nazwisko: ……………………………………………………………………………………………..……………………………………………………………….………..
Obywatelstwo: …………………………………………………………………………..……………………… kod kraju:……………………………..….………
Adres zamieszkania: ………………………………………………………………………………………..…………………………………………………….……….
PESEL lub data urodzenia: ………………………………………………………………………………………………………..………………………….………..
Rodzaj dokumentu toŜsamości*: □ dowód osobisty □ paszport Seria i numer: ………………………………..………………………
……………………………………………………….
data, podpis Klienta
…………………………………………………………..
Podpis osoby dokonującej weryfikacji
*zaznaczyć właściwe
**wypełnić jeśli dotyczy
01/2011