wniosek o przyznanie - Gimnazjum nr 2 w Kaliszu im. Juliusza

WNIOSEK
o dofinansowanie zakupu podręczników
w roku szkolnym 2010/2011
1. Wnioskodawca
Imię i nazwisko ............................................................................................................................
Adres ............................................................................................................................................
2. Dane ucznia
Imię i nazwisko ucznia .................................................................................................................
Data i miejsce urodzenia ..............................................................................................................
Imiona i nazwisko rodziców ........................................................................................................
Miejsce zamieszkania ucznia:
ulica .................................................... nr domu ….................... nr mieszkania .........................
miejscowość……......................................województwo.............................................................
telefon kontaktowy .......................................................................................................................
3. Informacje o szkole do której uczeń będzie uczęszczał w roku szkolnym 2010/2011
Nazwa szkoły ..........................................................................................................................
Klasa .......................................................................................................................................
4. Dane dotyczące gospodarstwa domowego
Oświadczam, że moja rodzina składa się z niżej wymienionych osób, które pozostają we
wspólnym gospodarstwie domowym:
L.p.
Imię i nazwisko
Data
Miejsce
Stopień
Wysokość
urodzenia
pracy / nauki pokrewieństwa
dochodu netto
w zł
Łączny dochód netto całego gospodarstwa domowego
Do wniosku należy załączyć zaświadczenie(a) o wysokości dochodów wszystkich członków rodziny lub
zaświadczenie o korzystaniu ze świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej przez rodzinę ucznia
Średni miesięczny dochód1 netto na jednego członka gospodarstwa domowego (zgodnie
z
załączonymi
dokumentami)
wynosi
………………………
zł
(słownie: ................................................................................................................................. zł).
1
Dochód rodziny ustala się na zasadach określonych w art. 8 ust. 3-13 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy
społecznej (Dz. U. nr 64, poz. 593 z póź. zm.)
Za dochód uważa się sumę miesięcznych przychodów z miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku lub w przypadku utraty dochodu z miesiąca, w
którym wniosek został złożony, bez względu na tytuł i źródło ich uzyskania, jeżeli ustawa nie stanowi inaczej, pomniejszoną o:
1) miesięczne obciążenie podatkiem dochodowym od osób fizycznych;
2) składki na ubezpieczenie zdrowotne określone w przepisach o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia oraz
ubezpieczenia społeczne określone w odrębnych przepisach;
3) kwotę alimentów świadczonych na rzecz innych osób.
Do dochodu ustalonego nie wlicza się jednorazowego pieniężnego świadczenia socjalnego oraz wartości świadczeń w naturze oraz
świadczenia przysługującego osobie bezrobotnej na podstawie przepisów o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy z tytułu
wykonywania prac społecznie użytecznych.
1
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku przez
szkołę/przedszkole i Urząd Miejski w Kaliszu zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r.
o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.).
…………………………………
czytelny podpis wnioskodawcy
Uprzedzony o odpowiedzialności karnej wynikającej z treści art. 233 § 1 kodeksu
karnego potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych zamieszczonych
we wniosku
...............................................
(miejscowość, data)
............................................................
(podpis wnioskodawcy)
Dofinansowanie zakupu podręczników będzie wynosić:
- dla uczniów klas I-III szkół podstawowych,
- dla uczniów niepełnosprawnych klas I-III szkół podstawowych
do kwoty 170 zł
- dla uczniów klas II gimnazjów,
- dla uczniów niepełnosprawnych klas I-III gimnazjów,
do kwoty 310 zł
- dla uczniów niepełnosprawnych klas IV-VI szkół
podstawowych,
do kwoty 200 zł
- dla uczniów niepełnosprawnych zasadniczych szkół
zawodowych,
do kwoty 300 zł
- dla uczniów niepełnosprawnych szkół ponadgimnazjalnych,
z wyłączeniem zasadniczych szkół zawodowych,
- dla uczniów niepełnosprawnych liceów plastycznych
do kwoty 370 zł
2