Wniosek o zawarcie umowy o zorganizowanie stażu dla osób

znak sprawy: CI.5171.
……………………………………………………..……
(pieczęć Wnioskodawcy)
…..…...
. 2016
POWIATOWY URZĄD PRACY
W JELENIEJ GÓRZE
WNIOSEK
O ZAWARCIE UMOWY O ZORGANIZOWANIE STAŻU DLA OSÓB BEZROBOTNYCH
Staż – oznacza to nabywanie przez bezrobotnego umiejętności praktycznych do wykonywania
pracy przez wykonywanie zadań w miejscu pracy bez nawiązywania stosunku pracy.
Podstawa prawna: art. 2 ust.1 pkt. 34, art. 53 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (tekst
jednolity Dz. U. 2016, poz. 645 z późn. zm.) oraz rozporządzeniem Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 20.08.2009r. w sprawie
szczegółowych warunków odbywania stażu przez bezrobotnego (Dz. U. z 2009 r. nr 142, poz. 1160).
I.
1.
DANE ORGANIZATORA STAŻU / WNIOSKODAWCY:
Firma (pełna nazwa) lub imię i nazwisko organizatora stażu: ……………………………………………….
…………………………………………………………………………………..…………………………………
2.
Adres siedziby działalności: …..………………………………………...………………………….……………
……………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………….
3.
Telefon: ……………….…………, fax: …………………………. e-mail: …………….………………………
4.
NIP:…………………………………, REGON: …………………, KRS:……………………………………..
5.
Forma prawna:……………………………………………………………………………………………..……..
( przedsiębiorstwo państwowe, spółdzielnia, spółka akcyjna, sp. z o.o. spółka cywilna, działalność indywidualna)
6.
Klasyfikacja prowadzonej działalności PKD /2007/: ……………………….……
7.
Rodzaj prowadzonej działalności:…………………………………………….………..……………….………
……………………………………………………………………………………………………………………….
8.
Data rozpoczęcia działalności:…………………………………………………...…………..…..
9.
Imię i nazwisko oraz stanowisko /funkcja/ osoby/osób upoważnionej/-ych do reprezentowania
organizatora / podpisania umowy/:
……………………………………………………………………………………………………………….………
……………………………………………………………………………………………………………….………
10. Imię i nazwisko oraz telefon osoby/osób do kontaktu z Urzędem:...............................................................
……………………………………………………………………………………………………………….………..
……………………………………………………………………………………………………………….………
1
11. W okresie ostatnich 6 miesięcy przed złożeniem wniosku, zatrudnienie w zakładzie pracy przedstawiało
się następująco:
Miesiąc, rok
Lp. (np.: luty 2016; styczeń 2016; grudzień
2015…..itd.)
Liczba pracowników
zatrudnionych na umowę o
pracę w przeliczeniu na
pełny etat
Uwagi (w przypadku zmniejszenia stanu
zatrudnienia)
1
2
3
4
5
6
12. Liczba zatrudnionych pracowników w dniu składania wniosku (bez osoby właściciela):
Liczba pracowników
zatrudnionych na umowę o pracę
w przeliczeniu na pełny etat
13. Organizator korzystał (w PUP w Jeleniej Górze i innych urzędach pracy) z niżej wymienionych form
wsparcia finansowanych ze środków Funduszu Pracy w okresie ostatnich 2 lat:
Rok, w którym
Uwagi
Liczba zorganizowanych realizowano daną formę (w przypadku korzystania
wsparcia (zaznaczyć „X”)
Forma wsparcia
miejsc pracy /liczba
ze środków z innego
urzędu wskazać PUP,
osób bezrobotnych
2014
2015
który udzielał wsparcia)
Prace interwencyjne
Staże / bony stażowe*
)
Refundacja doposażenia
stanowiska pracy
Inna (podać jaka):*
)
- roboty publiczne,
- dotacja na podjęcie
działalności gospodarczej,
- dofinansowanie
wynagrodzeń 50+
*) – niepotrzebne skreślić
14. Liczba osób odbywających staż u Organizatora w dniu złożenia wniosku:
Liczba osób
Forma wsparcia
- w ramach umów o staż / bon stażowy w PUP Jelenia Góra
- w ramach umów o staż / bon stażowy w innym PUP
SUMA
2
II. DANE DOTYCZĄCE ORGANIZACJI PLANOWANEGO STAŻU:
1.
Liczba przewidywanych miejsc pracy, na których bezrobotni będą odbywać staż oraz oczekiwania wobec
stażysty:
Nazwa zawodu lub
specjalności
Poziom wykształcenia
Wymagane minimalne
kwalifikacje niezbędne do
podjęcia stażu na danym
stanowisku
Predyspozycje
psychofizyczne i
zdrowotne
Liczba
miejsc
odbywa
nia
stażu
RAZEM
- w przypadku zgłaszania większej liczby osób prosimy o dołączenie dodatkowej tabeli do składanego wniosku wg
powyższego wzoru
2.
Proponowana osoba (-y) na staż:
1) imię i nazwisko……..……………………………….………………………… PESEL: …………………….
adres…………………..………………….……………………………………………………....……….…..
2) imię i nazwisko……..……………………………….………………………… PESEL: ………………..…
adres…………………..………………….……………………………………………………....……….…..
3) imię i nazwisko……..……………………………….………………………… PESEL: ………………..…
adres…………………..………………….……………………………………………………....……….…..
- w przypadku zgłaszania większej liczby osób prosimy o dołączenie dodatkowego załącznika wg powyższego wzoru
3.
Miejsce odbywania stażu (adres):
……………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………….
(w przypadku, gdy miejsce odbywania stażu jest inne niż wskazane w zaświadczeniu o wpisie do
ewidencji działalności gospodarczej bądź KRS, przed podpisaniem umowy należy dołączyć potwierdzony
za zgodność z oryginałem dokument potwierdzający prawo dysponowania tym lokalem)
4.
Proponowany okres odbywania stażu:
3 m-ce
5.
6 m-cy
inny
12 m-cy
…….. m-cy
W przypadku niezakwalifikowania się w/w kandydata/-ów wnioskodawca wyraża zgodę na skierowanie
innego kandydata/-ów skierowanych przez Urząd:
TAK – WYRAŻAM ZGODĘ
NIE WYRAŻAM ZGODY
III.
OŚWIADCZAM, ŻE:
-
W stosunku do jednostki, którą reprezentuję nie toczy się postępowanie upadłościowe i nie został
zgłoszony wniosek o jej likwidację,
-
Nie posiadam zadłużenia wobec ZUS/KRUS oraz urzędu skarbowego,
Wywiązałem się z umów dotyczących organizacji staży w latach 2014-2016
Prowadzę działalność gospodarczą lub inną działalność niepodlegającą wpisowi do CEIDG dłużej niż
6 miesięcy licząc wstecz od daty złożenia wniosku (do okresu prowadzenia działalności gospodarczej nie
wlicza się okresu jej zawieszenia),
3
-
Proponowanym miejscem realizacji stażu nie jest miejsce mojego zamieszkania/zameldowania,
-
W okresie 365 dni przed dniem złożenia wniosku nie zostałem/-am ukarany lub skazany/-a
prawomocnym wyrokiem za naruszenie przepisów prawa pracy albo nie jestem objęty/-a postępowaniem
dotyczącym naruszenia przepisów prawa pracy
-
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych zgodnie z art. 23 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o
ochronie danych osobowych (tj. Dz. U z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.)
Proponowana osoba/osoby na staż nie są współmałżonkiem, zstępnym, wstępnym w linii prostej w
pierwszym stopniu pokrewieństwa organizatora stażu,
IV. DEKLARACJA ZATRUDNIENIA
Deklaruję zatrudnić w terminie 14 dni po zakończeniu stażu:
Forma zatrudnienia
1
W ramach umowy o pracę w pełnym wymiarze czasu pracy:
1a
- na czas określony, co najmniej trzech miesięcy (tj. min.: 90 dni
kalendarzowych)
1b
- na czas nieokreślony
2
3
Liczba
zatrudnionych
osób
W ramach mowy cywilnoprawnej - umowa na minimum trzy pełne
miesiące (tj. min. 90 dni kalendarzowych) i wartość umowy równa lub
wyższa niż 3-krotność minimalnego wynagrodzenia za pracę
w ramach umowy cywilnoprawnej (umowa o dzieło) - umowa zawarta
na okres krótszy niż 3 miesiące – wartość umowy równa lub wyższa niż 3krotność minimalnego wynagrodzenia za pracę
Suma
V.
ZAŁĄCZNIKI DO WNIOSKU: (zaznaczyć „X” dokumenty dołączone do wniosku)
Przedkładam następujące załączniki do wniosku:
1.
Spółki cywilne - kopia umowy spółki cywilnej.
2.
Urzędy Gmin - kopia zaświadczenia o wyborze na stanowisko wójta / burmistrza gminy.
3.
Szkoły, przedszkola - kopia aktu założycielskiego szkoły, przedszkola lub pierwszych stron statutu
szkoły, przedszkola, powołanie na stanowisko dyrektora szkoły, przedszkola wraz z pełnomocnictwem do
składania oświadczeń woli.
4.
W przypadku braku informacji bądź niepełnych informacji zawartych w ogólnodostępnych elektronicznych
bazach danych dotyczących: sposobu reprezentacji, miejsca prowadzenia działalności (umowa najmu
lokalu lub prawa do lokalu), rodzaju prowadzonej działalności należy przedłożyć odpowiednie dokumenty
potwierdzające dane zawarte w złożonym wniosku.
5.
Pełnomocnictwo do reprezentowania Organizatora stażu udzielone przez osoby uprawnione
(nie jest wymagane jeżeli osoba podpisująca wniosek jest upoważniona z imienia i nazwiska do
reprezentowania Organizatora w odnośnym dokumencie rejestracyjnym).
4
6.
Program stażu (sporządzany oddzielnie na każde stanowisko).
7.
Zgłoszenie wolnego miejsca stażu.
8.
Inne ...............................................................................................................................................................
UWAGA
Dokumenty złożone w formie kserokopii winny być poświadczone za zgodność z oryginałem przez
Organizatora stażu.
W razie wątpliwości na etapie rozpatrywania wniosku Urząd zastrzega sobie prawo żądania dodatkowych
dokumentów niezbędnych do podjęcia decyzji.
VI. INFORMACJE DLA WNIOSKODAWCY:
1.
2.
1.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Organizatorem stażu może być:
a) pracodawca,
b) organizacja pozarządowa,
c) przedsiębiorca niezatrudniający pracowników na zasadach przewidzianych dla pracodawców,
d) rolnicza spółdzielnia produkcyjna,
e) pełnoletnia osoba fizyczna, zamieszkująca i prowadząca na terytorium RP osobiście i na własny
rachunek działalność w zakresie produkcji roślinnej lub zwierzęcej….
Do odbycia stażu będą kierowane wyłącznie osoby bezrobotne zarejestrowane w tutejszym Urzędzie, dla
których ustawodawca przewidział profil pomocy umożliwiający skierowanie do odbycia stażu.
Staż może trwać od 3 do 6 miesięcy, a dla bezrobotnych, którzy nie ukończyli 30 roku życia
do 12 miesięcy. Okres trwania stażu zależy między innymi od wymogów realizowanych programów i
projektów oraz od limitu środków będących w dyspozycji Urzędu przeznaczonych na realizację staży, od
sytuacji na lokalnym rynku pracy oraz od założeń realizowanych programów i projektów.
Do odbycia stażu nie będą kierowane osoby bezrobotne, które:
 odbywały praktyczną naukę zawodu w tym samym zawodzie co wnioskowany staż lub posiadają
doświadczenie zawodowe na proponowanym przez Organizatora stanowisku pracy,
 są współmałżonkiem, zstępnym, wstępnym w linii prostej w pierwszym stopniu pokrewieństwa
Organizatora,
 są zameldowane/ zamieszkują pod tym samym adresem co Organizator,
 posiadają zameldowanie na terenie działania Urzędu krótsze niż planowany okres odbywania stażu
(co najmniej 3 miesiące),
 wcześniej były zatrudnione lub wykonywały inną pracę zarobkową u Organizatora
 nie spełniają kryteriów i założeń programów / projektów w ramach których realizowane są staże.
Miejsce odbywania stażu winno być zlokalizowane na terenie działania tutejszego Urzędu, tj. miasta
Jelenia Góra lub powiatu jeleniogórskiego.
Bezrobotny nie może odbywać stażu w niedziele i święta, w porze nocnej pomiędzy godzinami 22.00
i 6.00 rano, w systemie pracy zmianowej ani w godzinach nadliczbowych.
Starosta może wyrazić zgodę na realizację stażu w niedziele i święta, w porze nocnej pomiędzy
godzinami 22.00 i 6.00 rano, w systemie pracy zmianowej, o ile charakter pracy w danym zawodzie
wymaga takiego rozkładu czasu pracy.
Czas pracy bezrobotnego odbywającego staż nie może przekraczać 8 godzin na dobę i 40 godzin
tygodniowo a bezrobotnego będącego osobą niepełnosprawną zaliczoną do znacznego lub
umiarkowanego stopnia niepełnosprawności – 7 godzin na dobę i 35 tygodniowo.
Staż u Organizatora stażu mogą odbywać jednocześnie bezrobotni w liczbie nieprzekraczającej liczby
pracowników zatrudnionych u tego Organizatora w dniu składania wniosku w przeliczeniu na pełny
wymiar czasu pracy. W przypadku Organizatora stażu, który nie jest pracodawcą staż może odbywać nie
więcej niż 1 osoba.
5
Staże organizowane będą w szczególności u Organizatorów stażu, którzy:
a) deklarują zatrudnienie po zakończonym stażu w ramach umowy o pracę lub umowy
cywilnoprawnej spełniającej jeden z niżej wymienionych warunków:
 w przypadku stosunku pracy – zatrudnienie na okres, co najmniej 3 miesięcy (tj. min. 90
dni kalendarzowych) w pełnym wymiarze czasu pracy,
 w przypadku umowy cywilnoprawnej – umowa na minimum trzy pełne miesiące (tj. min.
90 dni kalendarzowych) i wartość umowy jest równa lub wyższa niż trzykrotność
minimalnego wynagrodzenia za pracę,
 w przypadku umowy o dzieło, w której nie określono czasu trwania umowy, wartość
umowy musi być równa lub wyższa od trzykrotności minimalnego wynagrodzenia za
pracę ustalanego na podstawie przepisów o minimalnym wynagrodzeniu za pracę
b) wywiązali się z zobowiązań zawartych w umowach z Urzędem w ramach aktywizacji
bezrobotnych, w tym z deklaracji zatrudnienia,
c) nie korzystali dotychczas w Urzędzie z tej formy wsparcia,
d) gwarantują osobom bezrobotnym nabycie umiejętności praktycznych przydatnych na rynku
pracy,
10. O sposobie rozpatrzenia wniosku Organizator zostanie poinformowany pisemnie w terminie miesiąca od
daty złożenia kompletnego wniosku tj. z wymaganymi załącznikami.
11. Jeżeli w terminie 30 dni od dnia pozytywnego rozpatrzenia wniosku, Organizator nie dokona wyboru
kandydata spośród skierowanych przez Urząd osób bezrobotnych lub Urząd nie skieruje żadnej osoby
bezrobotnej na staż w związku z brakiem kandydatów spełniających wymagania Organizatora, wówczas
nie dojdzie do podpisania umowy o zorganizowanie stażu, a wniosek zostanie wycofany z realizacji bez
dodatkowego informowania Organizatora.
12. Wniosek złożony na nieprawidłowym formularzu, wniosek nie wypełniony w całości oraz bez
wymaganych załączników nie podlega rozpatrzeniu.
9.
Świadom/-i odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych danych (art. 233 § 1 i 2
kodeksu karnego) oświadczam/-y, że dane zawarte w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą.
………………………….…………………….
......................................................................................................................................................
(podpis i pieczęć Organizatora stażu lub osoby
upoważnionej do jego reprezentowania
(data)
6
PROGRAM STAŻU
Nazwa lub imię i nazwisko
Organizatora stażu
Nazwa zawodu lub
specjalności
zgodnie z klasyfikacją zawodów i specjalności dostępnej na stronie internetowej:
www.psz.praca.gov.p
Nazwa komórki
organizacyjnej
Stanowisko pracy
Adres miejsca odbywania
stażu w tym nazwa komórki
organizacyjnej – jeśli
dotyczy
Imię i nazwisko opiekuna
Stanowisko opiekuna
System odbywania stażu
Zmianowość:
(wpisać powyżej: jedna zmiana / dwie zmiany / inne – podać formę)
Godziny odbywania stażu:
Dni odbywania stażu
poniedziałek - piątek *)
Zakres czynności i zadań wykonywanych
przez bezrobotnego
Uzasadnienie konieczności
odbywania stażu w
systemie zmianowym oraz
w niedzielę i dni wolne od
pracy
sobota*)
niedziela*)
święta (dni ustawowo
wolne od pracy) *)
(na podstawie §7 ust. 2 i 3 Rozporządzenia MPiPS z dnia 20.08. 2009r.
(Dz. U. z 2009 r.nr 142, poz. 1160)
…………………………………..……………………………………………………………………………
…………………………………..……………………………………………………………………………
…………………………………..……………………………………………………………………………
…………………………………..……………………………………………………………………………
…………………………………..……………………………………………………………………………
…………………………………..……………………………………………………………………………
…………………………………..……………………………………………………………………………
…………………………………..……………………………………………………………………………
…………………………………..……………………………………………………………………………
Uzyskane kwalifikacje lub
umiejętności zawodowe
Sposób potwierdzenia
nabytych kwalifikacji lub
umiejętności zawodowych:
Opinia Organizatora stażu oraz sprawozdanie Bezrobotnego po
zakończeniu stażu co stanowić będzie podstawę do wydania zaświadczenia
o odbyciu stażu.
*) – niepotrzebne skreślić
……………………………………………………..
(data)
……………...............……..........……......….....………………
(podpis i pieczęć Organizatora stażu lub osoby
upoważnionej do jego reprezentowania)
Wypełnia PUP
Nr wniosku: C.…….5171. ………………..…… .2016
WnSTAZ.16. .......................................................................
OfPr / …………………….……… /………………………………………….
Stpr /……………….….……… /……………………………………..
Źródło finansowania stażu: ………………………………..………………………………………………….………………………………………
Czas trwania stażu: …………………………………………………………………………………………………..…………………………………….
ZGŁOSZENIE WOLNEGO MIEJSCA STAŻU
Informacja dla Organizatora stażu: W przypadku wnioskowania o zorganizowanie kilku różnych stanowisk stażowych
zgłoszenie wolnego miejsca stażu może być złożone oddzielnie na każde wnioskowane stanowisko lub na kilka stanowisk jednocześnie
z podaniem liczby osób na danym stanowisku.
Informacje dotyczące organizatora stażu:
1.
Nazwa (pieczęć) organizatora:...……………………………………….………………….……………………….
2.
………………………………………………………………………………………………………………………….
Adres siedziby działalności gospodarczej:
kod pocztowy: …..…………, miejscowość: ……………..……………………………….………………………..
ulica i numer domu/lokalu/nieruchomości……………………….………………………………….…….……..…
3.
Telefon:……………………………………………., fax:………………………………….…………………………
4.
NIP:…………………………………., REGON:……………………………..., PKD:………………………………
5.
Forma prawna prowadzonej działalności gospodarczej: (odpowiednie pole zaznaczyć znakiem „X”)
osoba fizyczna prowadząca działalność gospodarczą,
spółka cywilna,
spółka akcyjna,
spółka z o.o.,
jednostka państwowa,
inna:……………………………………………..…………………………………..
6.
Forma własności:
7.
Osoba do kontaktu z PUP:…………………………………………………………………………………………...
prywatna,
publiczna.
Informacje dotyczące zgłaszanego miejsca stażu:
1. Nazwa stanowiska: …………………………………………………………………………………………………..
2. Nazwa zawodu: (wg grup elementarnych klasyfikacji zawodów i specjalności dostępnej na stronie
www.psz.praca.gov.pl) ……………………………………......, kod zawodu:……………………………………
3. Liczba wolnych (wnioskowanych) miejsc stażu:………… w tym dla os. niepełnosprawnych: ……………….
4. Miejsce odbywania stażu (lokalizacja/adres):………….…………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………
5. System i rozkład czasu pracy: (odpowiednie pole zaznaczyć znakiem „X”)
jedna zmiana,
dwie zmiany,
inne: ..…………………………………………………………………..
praca w godzinach:……………………………………………………
6. Data rozpoczęcia stażu (planowana):……….…………………………
7. Oczekiwania wobec stażysty:
poziom wykształcenia: ..………………………..…………………………………………………………………….
umiejętności:………………………………………………………………………………………………………..
uprawnienia:……………………………………………………………………………………………………………
znajomość języków obcych/ stopień znajomości:………………………………………………………………….
inne…………...…………………………………………………………………………………………………………
Adnotacje urzędu pracy:
1. Numer pracodawcy:……………………………
2. Numer zgłoszenia:…………………………………., data przyjęcia zgłoszenia:……………………..………
3. Data wycofania oferty:………………………………………...
4. Aktualizacja:……………………………………………………………………………………………………….….
5. Proponowana osoba na staż:………………………………..…………………….………………………………
6. Imię i nazwisko pracownika PUP przyjmującego ofertę:………………………….…………………………….