Ankieta dla dzieci (7-18 lat) - PL13

Projekt „Kompleksowy program zmniejszania zachorowalności na choroby związane ze stylem życia na
obszarze powiatu wieruszowskiego” jest dofinansowany ze środków Norweskiego Mechanizmu
Finansowego 2009-2014 oraz budżetu państwa w ramach Programu PL 13 Ograniczenie społecznych
nierówności w zdrowiu.
ANKIETA na temat zdrowia dzieci w wiek 7-17
Drodzy rodzice
Prosimy o wypełnienie ankiety, która ma na celu ocenę stylu życia Państwa dziecka oraz określenie
prawdopodobieństwa wystąpienia chorób naczyń krwionośnych mózgu i serca Pana/i dziecka.
EFEKTEM ANKIETY BĘDZIE ZAPROSZENIE OSÓB ZAGROŻONYCH CHOROBAMI KRĄŻENIA NA
BEZPŁATNE BADANIA MEDYCZNE.
Ankietowanie jest realizowane w ramach projektu „Kompleksowy program zmniejszania zachorowalności na
choroby związane ze stylem życia na obszarze powiatu wieruszowskiego”, którego realizatorem jest Starostwo
Powiatowe w Wieruszowie.
Pytania są jednokrotnego wyboru, krzyżykiem „X” proszę zaznaczyć odpowiedzi na pytania. Prosimy
o czytelne wypełnienie ankiety Podanie nr kontaktowego w ankiecie jest kluczowe, ponieważ umożliwi to kontakt
z osobami, które należy skierować na badania medyczne. Wśród osób, które wypełnią i złożą ankietę
rozlosowane zostaną cenne nagrody.
PYTANIA GŁÓWNE
(proszę podać informacje o dziecku)
1. Proszę o podanie przybliżonej masy ciała Pana/i dziecka (kg) _ _ _
2. Proszę o podanie wzrostu Pana/i dziecka (cm) _ _ _
3. Czy Pan/i dziecko uprawia sport/ jest aktywne fizycznie?
a. Tak
b. Nie
4. Ile posiłków dziennie spożywa Pana/i dziecko?
a. Jeden posiłek
d. 5 posiłków
b. Dwa posiłki
e. Powyżej 5 posiłków
c. Od 3 do 4 posiłków
5. Jak często Pana/i dziecko jada słodycze, słone przekąski, fast food, słodkie napoje
gazowane?
a. Codziennie
d. Raz w miesiącu
f. Nie jada tego typu
b. Kilka razy w
e. Rzadziej niż raz w
produktów
tygodniu
miesiącu
c. Raz w tygodniu
6. Czy w Pana/i rodzinie ktokolwiek miał nadciśnienie tętnicze, zawał serca, miażdżycę
tętnic kończyn dolnych lub udar mózgu?
a. Tak
b. Nie
7. Czy Pana/i rodzice i/lub dziadkowie są osobami otyłymi?
a. Tak
b. Nie
8. Czy Pana/i dziecko choruje na jakąś chorobę?
a. Tak, jaką?..........................................
b. Nie
9. Czy korzysta Pan/i z Ośrodka Pomocy Społecznej?
a. Tak
b. Nie
PYTANIA OD 14 DO 16 SKIEROWANE SĄ DO RODZICÓW, KTÓRYCH DZIECI SĄ
W WIEKU 13 - 18 lat. .
10.Czy Pana/i dziecku zdarza się palić papierosy?
a. Tak
b. Nie
11.Czy ktoś z Pana/i domowników pali papierosy?
a. Tak
b. Nie
Realizator projektu:
Powiat Wieruszowski
Powiat Wieruszowski,
ul. Rynek 1-7,
98-400 Wieruszów
tel. 627813946,
e-mail: [email protected]
Realizator badania ankietowego:
Projekt „Kompleksowy program zmniejszania zachorowalności na choroby związane ze stylem życia na
obszarze powiatu wieruszowskiego” jest dofinansowany ze środków Norweskiego Mechanizmu
Finansowego 2009-2014 oraz budżetu państwa w ramach Programu PL 13 Ograniczenie społecznych
nierówności w zdrowiu.
12.Czy Pana/i dziecku zdarza się spożywać alkohol?
a. Tak
b. Nie
METRYCZKA
1. Płeć (dane dziecka)
a. Kobieta
b. Mężczyzna
2. Wiek Pana/i dziecka…………………………………………………………
3. Miejsce zamieszkania Pana/i dziecka: Miejscowość……………………………………………
4. Nr telefonu do kontaktu (dane rodzica/opiekuna) ……………………………………………………………..
5. Adres e-mail (dane rodzica/opiekuna): ………………………………………………………………
6. Imię i nazwisko Pana/i dziecka…………………………………………………………………….
OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA BADANIA ANKIETOWEGO
W związku z chęcią wzięcia udziału w badaniu ankietowym realizowanym w ramach projektu pn. „Kompleksowy program
zmniejszania zachorowalności na choroby związane ze stylem życia na obszarze powiatu wieruszowskiego” oświadczam, że
przyjmuję do wiadomości, iż:
1) administratorem
moich
danych
osobowych
jest
Minister
Zdrowia
pełniący
funkcję
Operatora Programu PL13, mający siedzibę przy ul. Miodowa 15, 00-952 Warszawa;
2) podstawę
prawną
przetwarzania
moich
danych
osobowych
stanowi
art.
23
ust.
1
pkt
2
lub art. 27 ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych
(tekst jednolity: Dz. U. z 2014 r. poz. 1182, z późn. zm.)
3) moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu realizacji projektu „Kompleksowy program
zmniejszania zachorowalności na choroby związane ze stylem życia na obszarze powiatu
wieruszowskiego”, ewaluacji, kontroli, monitoringu i sprawozdawczości w ramach Programu PL13;
4) moje dane osobowe zostały powierzone do przetwarzania:
- Operatorowi Programu – Ministrowi Zdrowia z siedzibą przy ul. Miodowej 15, 00-952 Warszawa
- beneficjentowi realizującemu projekt – Powiatowi Wieruszowskiemu, z siedzibą w Wieruszowie przy ul. Rynek 1-7, 98400 Wieruszów;
- wykonawcy badań ankietowych realizowanych w ramach projektu – ASM – Centrum Badań i Analiz Rynku Sp. z o.o.,
z siedzibą w Kutnie przy ul. Grunwaldzka 5, 99-301 Kutno. Moje dane osobowe mogą zostać ponadto udostępnione
firmom badawczym realizującym na zlecenie Operatora Programu (Ministerstwo Zdrowia) lub beneficjenta badania
ewaluacyjne w ramach Programu PL13 oraz specjalistycznym firmom realizującym na zlecenie Operatora Programu PL13
(Ministerstwo Zdrowia) kontrole;
5) podanie danych jest dobrowolne, a odmowa ich podania nie jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia
w ramach Projektu;
6) mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania.
……………………………………………
……………………………………………
Miejscowość i data
Czytelny podpis rodzica/opiekuna uczestnika badań
ankietowych
Dziękujemy za udział w badaniu!
Realizator projektu:
Powiat Wieruszowski
Powiat Wieruszowski,
ul. Rynek 1-7,
98-400 Wieruszów
tel. 627813946,
e-mail: [email protected]
Realizator badania ankietowego: