Zawiadomienie o terminie rozpoczęcia robót

........................................................ ,dnia ..................................... r.
..............................................................
(imię i nazwisko, pełna nazwa)
..............................................................
..............................................................
(adres)
..............................................................
(telefon)
POWIATOWY INSPEKTORAT
NADZORU BUDOWLANEGO
w .................................................................
Dot. Sprawy: ........................................................ (sygn. akt)
Zawiadomienie o terminie rozpoczęcia robót budowlanych
Zgodnie z art. 41 ust. 4 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. - Prawo budowlane (tekst jedn.: Dz. U. z 2003 r.,
Nr 207, poz. 2016 z późn. zm.) zawiadamiam, że z dniem .................................................... w oparciu o decyzję
o pozwoleniu na budowę z dnia ..........................................., rozpoczynam roboty budowlane na nieruchomości
w .............................................., przy ul. ........................................................, dz. Nr ........................................... polegające
na budowie .......................................................................................................................................................................................... .
(inwestycja)
Obowiązki kierownika budowy - inspektora nadzoru pełnić będzie:
......................................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................................
(imię i nazwisko - adres)
Na podstawie § 4 ust. 1 rozporządzenia Ministra Infrastruktury z dnia 26 czerwca 2002 r. w sprawie
dziennika budowy, montażu i rozbiórki, tablicy informacyjnej oraz ogłoszenia zawierającego dane
dotyczące bezpieczeństwa pracy i ochrony zdrowia (Dz. U. z 2002 r., Nr 108, poz. 953 ze zm.) wnoszę
o wydanie dziennika budowy.
..............................................................................
(podpis)
Załączniki:
1) oświadczenie kierownika budowy (robót), stwierdzające sporządzenie planu bezpieczeństwa i ochrony zdrowia oraz
przyjęcie obowiązku kierowania budową (robotami budowlanymi), a także zaświadczenie o przynależności do izby
samorządu zawodowego,
2) w przypadku ustanowienia nadzoru inwestorskiego - oświadczenie inspektora nadzoru inwestorskiego, stwierdzające
przyjęcie obowiązku pełnienia nadzoru inwestorskiego nad robotami budowlanymi, a także zaświadczenie
o przynależności do izby samorządu zawodowego,
3) informacja zawierająca dane zamieszczane w ogłoszeniu o bezpieczeństwie pracy i ochronie zdrowia na terenie
budowy.