MŁODY ASYŻ. MŁODZIEŻ NA RZECZ TOLERANCJI I POKOJU
Transkrypt
MŁODY ASYŻ. MŁODZIEŻ NA RZECZ TOLERANCJI I POKOJU
Załącznik nr 2 Karta zgłoszenia uczestnictwa Szkoły do programu edukacyjnego MŁODY ASYŻ. MŁODZIEŻ NA RZECZ TOLERANCJI I POKOJU rok szkolny 2016/17 W drodze do Edenu. Obraz raju w kulturach i religiach świata Nazwa i typ placówki: ...................................................................................................... Imię i nazwisko Dyrektora: Adres placówki, adres e - mail: Ilość zgłaszanych grup: .. Ilość uczniów: . Proponowana nazwa strony/stron: Dane koordynatora/koordynatorów programu: ..................... Imię i nazwisko: Telefon kontaktowy: Adres e-mail koordynatora/koordynatorów: Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w przesłanej aplikacji dla potrzeb niezbędnych do realizacji programu zgodnie z Ustawą z dnia 29.08.1997 Ochronie Danych Osobowych (Dz. U. z 2014 r., poz. 1182). Posiadamy prawa do materiałów umieszczanych na prowadzonej w ramach Programu stronie internetowej. data i miejscowość podpis zgłaszającego oraz pieczęć placówki Formularz prosimy przesłać na adres: [email protected] lub faksem: 12 619 87 87 Formularz można również dostarczyć osobiście lub wysłać pocztą na adres: Instytut Dialogu Międzykulturowego im. Jana Pawła II ul. Totus Tuus 30 30-610 Kraków In sty tu t Dialogu M ięd zy k u ltu ro w eg o im. Jan a Paw ła II w K rakow ie, ul. T o tu s T uus 30, 3 0 -6 1 0 Kraków, te l. +48 12 42 2 03 44, fax. +48 12 619 8 7 87 w w w .id m jp 2 .p l m ail:in sty tu t@ id m jp 2 .p l, NIP 6 7 6 -2 3 9 -5 5 -1 4 , REG O N :120888053, BSR O /K raków : 9 4 8 5 8 9 0 0 0 6 0 0 0 0 0 0 3 1 4 6 3 1 000 1