Wniosek Obszar D

Wypełnia Realizator Programu
Data wpływu:
Nr sprawy:
WNIOSEK obszar D
o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu
„Aktywny samorząd”
Moduł I – likwidacja barier utrudniających aktywizację społeczną i zawodową
Obszar D – pomoc w utrzymaniu aktywności zawodowej poprzez
zapewnienie opieki dla osoby zależnej
1.
Dane personalne /należy wypełnić wszystkie pola/
DANE WNIOSKODAWCY
DANE
(DZIECKA/PODOPIECZNEGO)
Imię………………………………………………
Imię………………………………………………
Nazwisko ………………………………………..
Nazwisko ………………………………………..
Data urodzenia …………………………………
Data urodzenia …………………………………


PESEL
PESEL
Dowód osobisty seria ………….numer….………
Dowód osobisty seria ………….numer….………
wydany w dniu ………………………………….
wydany w dniu ………………………………….
przez ……………………………………………..
ADRES ZAMIESZKANIA – POBYT STAŁY
przez ……………………………………………..
ADRES ZAMELDOWANIA
/JEŚLI JEST INNY NIŻ ZAMIESZKANIA/
Miejscowość ……………………………………..
Miejscowość ……………………………………..
Kod pocztowy
 - 
Kod pocztowy
 - 
Ulica …………………………………………….
Ulica …………………………………………….
Nr domu……………..Nr mieszkania………....
Nr domu……………..Nr mieszkania………....
Powiat……………………………………………
Powiat……………………………………………
Województwo …………………………………..
Województwo …………………………………..
ADRES KORESPONDENCYJNY / JEŚLI JEST INNY NIŻ ZAMIESZKANIA/…………………..
………………………………………………………………………………………………………………
TELEFON KONTAKTOWY: …………………………………………………………….
1
STAN PRAWNY DOTYCZĄCY NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI WNIOSKODAWCY
całkowita niezdolność do pracy i do samodzielnej
egzystencji lub całkowita niezdolność do samodzielnej
egzystencji
znaczny stopień
I grupa inwalidzka
całkowita niezdolność do pracy
umiarkowany stopień
II grupa inwalidzka
częściowa niezdolność do pracy
lekki stopień
III grupa
inwalidzka
Orzeczenie dot. niepełnosprawności ważne jest:
okresowo do dnia: ..................................................
bezterminowo
RODZAJ NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI WNIOSKODAWCY
NARZĄD RUCHU 05-R, w zakresie:
obu kończyn górnych
jednej kończyny górnej
obu kończyn dolnych
jednej kończyny dolnej
innym
Wnioskodawca nie porusza się przy pomocy wózka inwalidzkiego:
stacjonarnego
elektrycznego
Wnioskodawca porusza się samodzielnie przy pomocy wózka inwalidzkiego:
stacjonarnego
elektrycznego
Wnioskodawca porusza się niesamodzielnie przy pomocy wózka inwalidzkiego:
stacjonarnego
elektrycznego
NARZĄD WZROKU 04-O
osoba niewidoma
osoba głuchoniema
INNE PRZYCZYNY niepełnosprawności wynikające z orzeczenia (proszę zaznaczyć właściwy kod/symbol ):
01-U
upośledzenie
umysłowe
02-P
choroby psychiczne
03-L zaburzenia
głosu, mowy i choroby
słuchu
06-E epilepsja
07-S choroby
układu oddechowego
i krążenia
09-M choroby układu
moczowo - płciowego
08-T choroby
układu
pokarmowego
10-N
choroby neurologiczne
11-I inne
12-C
całościowe zaburzenia
rozwojowe
AKTYWNOŚĆ ZAWODOWA WNIOSKODAWCY
niezatrudniona/y: od dnia: ……………………
zarejestrowana/y w Urzędzie Pracy jako bezrobotna/y
zarejestrowana/y w Urzędzie Pracy jako poszukująca/y pracy
nie dotyczy
zatrudniona/y: od dnia…………………………
do dnia:…………………………………………
Nazwa pracodawcy: …………………………………...
……………………………………………………….....
na czas nieokreślony: od dnia…………………...
………………………………………………………….
inny, jaki:………………...
stosunek pracy na podstawie umowy o pracę
stosunek pracy na podstawie powołania,
wyboru, mianowania oraz spółdzielczej umowy
o pracę
umowa cywilnoprawna
staż zawodowy
działalność gospodarcza
Adres miejsca pracy: …………………………………..
………………………………………………………….
………………………………………………………….
Telefon kontaktowy do pracodawcy, wymagany
do potwierdzenia zatrudnienia: ………………………….
działalność rolnicza
2
ZDOBYTE WYKSZTAŁCENIE
podstawowe
gimnazjalne
zawodowe
średnie ogólne
średnie zawodowe
policealne
wyższe
inne, jakie:
nie dotyczy
OBECNIE DZI ECKO /PODOPIECZNY JEST WYCHOWANKIEM PLACÓWKI
LUB PRZEBYWA POD OPIEKĄ:
ŻŁOBEK
PRZEDSZKOLE
DZIENNY OPIEKUN
PUNKT PRZEDSZKOLNY
ZESPÓŁ WYCHOWANIA PRZEDSZKOLNEGO
NIANIA
KLUB DZIECIĘCY
NAZWA I ADRES PLACÓWKI
Nazwa placówki ..........................................................................................................................................................
rok ..........................Kod pocztowy ...................................Miejscowość ...................................................................
ulica .................................................................... Nr domu ................................
Telefon kontaktowy do placówki, wymagany do potwierdzenia informacji: ………………………………………
DANE OSOBY POD OPIEKĄ, KTÓREJ PRZEBYWA DZIECKO/PODOPIECZNY
Imię………………………………………………Nazwisko ……………………………………………..

Data urodzenia ………………………………… PESEL
Dowód osobisty seria ………….numer….……… wydany w dniu ………………………………………
przez …………………………………………………
Stopień pokrewieństwa ………………………………
Telefon kontaktowy, wymagany do potwierdzenia informacji: …………………………………………………….
2. Informacje o korzystaniu ze środków PFRON w ciągu ostatnich 3 lat przed
rokiem, w którym został złożony bieżący wniosek
Czy Wnioskodawca posiada wymagalne zobowiązania wobec PFRON:
tak
nie
Czy Wnioskodawca posiada wymagalne zobowiązania wobec Realizatora programu:
tak
nie
Jeżeli tak, proszę podać rodzaj i wysokość (w zł) wymagalnego zobowiązania:
...................................................... .................................................................................................................
Uwaga! za „wymagalne zobowiązanie” należy rozumieć zobowiązanie, którego termin zapłaty upłynął
Czy Wnioskodawca lub członek jego gospodarstwa domowego korzystał ze środków
PFRON w ciągu ostatnich 5 lat (licząc od dnia złożenia wniosku), w tym poprzez PCPR
lub MOPR?
tak
nie
3
c.d Informacji o korzystaniu ze środków PFRON
……………………………………………………………………………………..
Cel
(nazwa instytucji, programu
i/ lub zadania, w ramach
którego przyznana została
pomoc)
………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………
Przedmiot dofinansowania
……………………………………………………………………………………..
(co zostało zakupione
……………………………………………………………………………………..
ze środków PFRON)
……………………………………………………………………………………...
Beneficjent
(imię i nazwisko osoby,
……………………………………………………………………………………...
dla której Wnioskodawca
……………………………………………………………………………………..
uzyskał środki PFRON)
Numer i data zawarcia
umowy
Termin rozliczenia
Kwota przyznana
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
Kwota rozliczona przez organ …………………………………………………………………………………….
udzielający pomocy
……………………………………………………………………………………
Razem uzyskane
dofinansowanie:
3.Specyfikacja przedmiotu dofinansowania
Maksymalna kwota dofinansowania:
– 200 zł m-c, jednak nie więcej niż 2.200 zł w ciągu roku na każde dziecko,
- 15% kosztów opłaty za pobyt dziecka
Imię i nazwisko
dziecka Wnioskodawcy,
które przebywa lub ma
przebywać w placówce
Adres placówki, opiekuna
w której przebywa, pod
opieką którego przebywa
lub ma przebywać dziecko
Wnioskodawcy
Proponowany okres
dofinansowania
liczba
miesięcy
(od-do)
Koszt pobytu dziecka Wnioskodawcy
w placówce, pod opieką opiekuna
miesięczny
razem
w proponowanym
okresie dofinansowania
RAZEM:
4. Wnioskowana kwota dofinansowania
Koszty opieki:
Orientacyjny koszt (w zł)
Kwota wnioskowana (w zł)
Razem
4
5. INFORMACJE NIEZBĘDNE DO OCENY MERYTORYCZNEJ WNIOSKU
! Są to informacje, które mogą decydować o kolejności realizacji wniosków, dlatego proszę wpisać wyczerpujące
informacje i odpowiedzi. W miarę możliwości wykazania, każdą podaną informację należy udokumentować
(np. fakt występowania innej osoby niepełnosprawnej w gospodarstwie domowym Wnioskodawcy należy
potwierdzić kserokopią stosownego orzeczenia tej osoby) w formie załącznika do wniosku, umieszczonego w tabeli
nr 7 wniosku. W przeciwnym razie, informacja może zostać nieuwzględniona w ocenie wniosku. Wnioskodawca,
który ubiega się o ponowne udzielenie pomocy ze środków PFRON na ten sam cel jest zobowiązany wykazać
we wniosku istotne przesłanki wskazujące na potrzebę powtórnego/kolejnego dofinansowania ze środków PFRON.
Do istotnych przesłanek należą okoliczności związane z aktywnością zawodową i nauką Wnioskodawcy.
Pytanie/zagadnienie
Informacje Wnioskodawcy
1. Uzasadnienie wniosku (należy uzasadnić ………………………………………………........................
wybór danego przedmiotu dofinansowania,
opisać czy dany sprzęt jest adekwatny ……………………………………………………………….
do aktualnych potrzeb)
……………………………………………………………….
……………………………………………………………….
……………………………………………………………….
……………………………………………………………….
……………………………………………………………….
……………………………………………………………….
……………………………………………………………….
……………………………………………………………….
2. Czy niepełnosprawność Wnioskodawcy
jest sprzężona, czyli czy u Wnioskodawcy
tak
nie
występuje więcej niż jedna przyczyna
niepełnosprawności,
kilka
schorzeń
ograniczających samodzielność.
3.Czy
w
przypadku
przyznania
dofinansowania Wnioskodawca pierwszy
raz
uzyska
dofinansowanie
danego
tak
nie
przedmiotu dofinansowania ( nigdy nie
uzyskał pomocy ze środków PFRON na ten
sam cel, w tym w ramach środków
przekazanych do samorządu np. w PCPR)?
4.Czy
w
gospodarstwie
domowym
Wnioskodawcy są także inne osoby
tak (1 osoba)
tak (więcej niż jedna osoba)
nie
niepełnosprawne ( posiadające odpowiednie
orzeczenie prawne dot.
niepełnosprawności)?
5.Czy
Wnioskodawca
deklaruje,
że udzielenie pomocy ze środków PFRON
tak
nie
nie dotyczy
umożliwi Wnioskodawcy wejście na rynek
pracy?
7.Czy
występują
szczególne
utrudnienia(jakie)?
np. pogorszenie stanu
tak
nie
zdrowia, konieczność leczenia szpitalnego,
……………………………………………………………….
źle zurbanizowana czy skomunikowana
z innymi miejscowość, skomplikowana ……………………………………………………………….
sytuacja rodzinna, trudności finansowe, itp.
5
6. Informacje uzupełniające
DANE RACHUNKU BANKOWEGO WNIOSKODAWCY,
na który zostaną przekazane środki w przypadku pozytywnego rozpatrzenia wniosku
(dopuszcza się uzupełnienie tych danych po podjęciu decyzji o przyznaniu dofinansowania)
numer rachunku bankowego
.....................................................................................................................................................................
nazwa banku
...................................................................................................................................................................
Oświadczam, że:
1. Informacje podane we wniosku i załącznikach są zgodne z prawdą oraz przyjmuję do wiadomości, że podanie
informacji niezgodnych z prawdą, eliminuje wniosek z dalszego rozpatrywania.
2. Zapoznałam(em) się z zasadami udzielania pomocy w ramach pilotażowego programu „Aktywny samorząd”, które
przyjmuję do wiadomości i stosowania oraz przyjęłam(em) do wiadomości, że tekst programu jest
dostępny pod adresem: www.pfron.org.pl.
3. Posiadam środki finansowe na pokrycie wkładu własnego, wynoszącego co najmniej 15 % kosztów opieki
dla osoby zależnej.
4. Przyjmuję do wiadomości i stosowania, iż w przypadku ujawnienia podania przez Wnioskodawcę informacji
niezgodnych z prawdą, decyzja na podstawie której przyznano środki finansowe PFRON może zostać anulowana
a Wnioskodawca będzie wówczas zobowiązany do zwrotu przekazanych przez Realizatora programu środków
finansowych wraz z odsetkami w wysokości określonej jak dla zaległości podatkowych, liczonymi od dnia
przekazania dofinansowania przez Realizatora programu.
5. Przyjmuję do wiadomości i stosowania, iż złożenie niniejszego wniosku o dofinansowanie nie gwarantuje
uzyskania pomocy w ramach realizacji programu oraz, że warunkiem zawarcia umowy dofinansowania jest
spełnianie warunków uczestnictwa określonych w programie także w dniu podpisania umowy.
6. Przyjmuję do wiadomości i stosowania, że ewentualne wyjaśnienia, uzupełnienia zapisów lub brakujących
załączników do wniosku należy dostarczyć niezwłocznie, w terminie wyznaczonym przez realizatora programu
oraz, że prawidłowo zaadresowana korespondencja, która pomimo dwukrotnego awizowania nie zostanie
odebrana, uznawana będzie za doręczoną.
7. Przyjmuję do wiadomości i stosowania, iż w przypadku przyznanego dofinansowania, przelanie środków
finansowych może nastąpić na rachunek bankowy Wnioskodawcy lub też na rachunek bankowy placówki,
na podstawie przedstawionej i podpisanej przez Wnioskodawcę faktury VAT.
8. W ciągu ostatnich 3 lat byłam(em) stroną umowy dofinansowania ze środków PFRON i rozwiązanej z przyczyn
leżących po mojej stronie: tak
nie
9. W okresie ostatnich 5 lat uzyskałam(em) pomoc ze środków PFRON ( w tym za pośrednictwem powiatu) na pomoc
w zapewnieniu opieki dla osoby zależnej: tak
nie
10. Nie ubiegam się i nie będę w danym roku ubiegał się odrębnym wnioskiem o środki PFRON na ten sam cel
finansowany ze środków PFRON – za pośrednictwem innego realizatora, na terenie innego samorządu
powiatowego.
………………………………………..dnia …./……./20…..r.
miejscowość
……………………………………
podpis Wnioskodawcy
6
7.
Załączniki: wymagane do wniosku oraz dodatkowe.
Nazwa załącznika
Wypełnia wyłącznie Realizator
programu
(należy zaznaczyć właściwe)
Dołączono
do wniosku
1.
2.
Kserokopia dokumentu/ów stanowiących opiekę prawną nad
podopiecznym/podopiecznymi – o ile dotyczy.
4.
Oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych
osobowych przez Realizatora programu i PFRON –
wypełnione przez Wnioskodawcę oraz inne osoby
posiadające zdolność do czynności prawnych, których dane
osobowe zostały przekazane do Realizatora programu,
zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie
danych osobowych
Oświadczenie o wysokości przeciętnego miesięcznego
dochodu netto w przeliczeniu na jednego członka rodziny
pozostającego we wspólnym gospodarstwie domowym,
obliczonego za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia
wniosku
Specyfikacja przedmiotu dofinansowania z orientacyjnym
kosztem
6.
7.
Data
uzupełnienia/
uwagi
Kserokopia aktualnego orzeczenia o znacznym lub
umiarkowanym stopniu niepełnosprawności lub orzeczenia
równoważnego albo orzeczenia o niepełnosprawności
podopiecznego (osoby do 16 roku życia)
Kserokopia/e aktu urodzenia dziecka/dzieci, sztuk ………
3.
5.
Uzupełniono
Inne załączniki (należy wymienić):
8.
9.
10.
7
Załącznik nr 1 do wniosku w ramach programu „Aktywny samorząd”.
Oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych przez Realizatora programu
( Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Wodzisławiu Śl.) oraz PFRON.
……………………………………………………………………….
(imię i nazwisko)
………………………………………………………………………………………………………………
(adres: miejscowość, kod pocztowy, ulica, nr domu, nr mieszkania)
Biorąc pod uwagę powyższe informacje, wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych
oraz mojego dziecka/podopiecznego ( o ile dotyczy-niepotrzebne skreślić):
……………………………………………............................................
(imię i nazwisko dziecka/podopiecznego)
przez Realizatora programu tj. Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Wodzisławiu Śl. z siedzibą przy
ul. Wałowej 30, 44-300 Wodzisław Śl. oraz przez PFRON z siedzibą w Warszawie przy
Al. Jana Pawła II 13 w celach związanych z realizacją programu „Aktywny samorząd”, zgodnie z ustawą
z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 ze zm.).
Zostałem(am) poinformowany(a) o prawie dostępu do treści swoich
danych oraz ich poprawiania
aktualizacji, uzupełnienia i usuwania.
……………….………………………………………….
Data i podpis osoby składającej oświadczenie
Dane osobowe przekazane przez uczestników programu „Aktywny samorząd” do Realizatora programu
tj. Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie w Wodzisławiu Śl. z siedzibą przy ul. Wałowej 30,
44-300 Wodzisław Śl. oraz do Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych z siedzibą
w Warszawie przy Al. Jana Pawła II 13, będą przetwarzane w celu realizacji programu, finansowanego
ze środków PFRON. Dane osobowe mogą być także przetwarzane, gdy jest to niezbędne dla wypełnienia prawnie
usprawiedliwionych celów administratora danych. Każdy uczestnik programu posiada prawo dostępu do treści
swoich danych oraz ich poprawiania, aktualizacji oraz uzupełniania i usuwania.
Podanie danych jest dobrowolne, ich niepodanie może skutkować brakiem możliwości wzięcia przez
Wnioskodawcę udziału w programie „Aktywny samorząd”.
8
Załącznik nr 2 do wniosku w ramach programu „Aktywny samorząd”.
OŚWIADCZENIE O WYSOKOŚCI DOCHODÓW
Ja niżej podpisany(a)…………………….……..........………………………………………zamieszkały(a)
(imię i nazwisko Wnioskodawcy)
………………………………………………………………………………………………………………
(kod pocztowy, miejscowość, ulica, nr domu, nr mieszkania)
oświadczam, iż razem ze mną we wspólnym gospodarstwie domowym pozostają następujące osoby
(zgodnie z punktem nr 1 poniższej instrukcji):
Średni
miesięczny
dochód netto
1.
Wnioskodawca:
………………………………………………………
Pozostali członkowie wspólnego gospodarstwa domowego
Wnioskodawcy – należy poniżej wymienić tylko stopień
pokrewieństwa z wnioskodawcą:
2.
3.
4.
5.
RAZEM:
Oświadczam, także że:
1.Średni miesięczny dochód netto przypadający na jedną osobę w moim gospodarstwie
domowym wynosi………………zł. (słownie: ………………………………………………………..…)
należy obliczyć zgodnie z punktem nr 2 instrukcji;
2. Prawdziwość powyższych danych stwierdzam własnoręcznym podpisem.
…………………………., dnia……………roku.
miejscowość
………………………
podpis wnioskodawcy
INSTRUKCJA:
1.Poprzez wspólne gospodarstwo domowe należy rozumieć członków rodziny Wnioskodawcy, faktycznie
wspólnie utrzymujących się i mających wspólny budżet domowy.
9
2.Przez średni miesięczny dochód netto należy rozumieć średni miesięczny dochód netto za kwartał
poprzedzający miesiąc złożenia wniosku.
Sposób wyliczenia średniego miesięcznego dochodu netto przypadającego na jedną osobę pozostającą
we wspólnym gospodarstwie domowym z Wnioskodawcą:
średni miesięczny dochód netto
przypadający na jedną osobę
pozostającą we wspólnym
gospodarstwie domowym
z wnioskodawcą
łączny średni miesięczny dochód netto wykazany w wierszu
„Razem” w tabeli na stronie 1 niniejszego Oświadczenia
=
liczba osób w gospodarstwie domowym wykazana w tabeli na
stronie 1 niniejszego oświadczenia
DODATKOWE INFORMACJE:
Przy ustalaniu dochodu w gospodarstwie nie uwzględnia się:
- świadczeń rodzinnych wypłacanych na podstawie przepisów o świadczeniach rodzinnych, dodatków rodzinnych
i pielęgnacyjnych;
- świadczeń pomocy materialnej dla uczniów, studentów, uczestników studiów doktoranckich i osób
uczestniczących w innych formach kształcenia, pochodzących z budżetu państwa, budżetów jednostek samorządu
terytorialnego oraz ze środków własnych szkół i uczelni – przyznanych na podstawie przepisów o systemie oświaty,
Prawo o szkolnictwie wyższym, a także przepisów o stopniach naukowych i tytule naukowym oraz
o stopniach i tytule w zakresie sztuki.
!W przypadku osób samodzielnie gospodarujących, w oświadczeniu należy uwzględnić dane dotyczące tylko
Wnioskodawcy.
!!Wnioskodawca, który prowadzi samodzielne gospodarstwo domowe, czyli mieszka i utrzymuje się samodzielnie,
składa oświadczenie wyliczone na podstawie własnych dochodów.
!!!Jeżeli wykazany średni miesięczny dochód netto na osobę w gospodarstwie domowym uprawnia
do ubiegania się o dofinansowanie na podstawie ustawy o pomocy społecznej, Realizator programu ma prawo
żądać poświadczenia sytuacji materialnej rodziny z właściwego terenowego Ośrodka Pomocy Społecznej.
UWAGA:
1. W przypadku ujawnienia podania przez Wnioskodawcę informacji niezgodnych z prawdą, decyzja, na
podstawie której przyznano środki finansowe PFRON może zostać anulowana a Wnioskodawca będzie
wówczas zobowiązany do zwrotu przekazanych przez Realizatora programu środków finansowych wraz
z odsetkami w wysokości określonej jak dla zaległości podatkowych, liczonymi od dnia przekazania
dofinansowania przez Realizatora programu.
2. Wnioskodawca na żądanie Realizatora programu zobowiązany jest dostarczyć dowody potwierdzające
wysokość uzyskiwanych dochodów w jego gospodarstwie domowym. W takim przypadku wraz z ww.
dokumentami należy przedłożyć także zgodę członków gospodarstwa domowego na przetwarzanie ich danych
osobowych (zgodnie z załącznikiem nr 1 do wniosku).
10