Wniosek o rozwiązanie umowy - Wodociągi Miejskie Bytów Sp z oo
Transkrypt
Wniosek o rozwiązanie umowy - Wodociągi Miejskie Bytów Sp z oo
Wniosek o rozwiązanie umowy Wodociągi Miejskie Bytów Spółka z o.o. Ul. A. Mickiewicza 1, 77 – 100 Bytów NIP: 842 – 000 – 28 – 95 Tel.: 59 822 22 03 Wewn.: 59 722 15 01 Serwis internetowy: www.wodabytow.pl e-mail: [email protected] Data: ................................... Wnioskodawca Nazwisko/nazwa Pełnomocnik Nazwisko/nazwa Imię/cd. nazwy firmy Imię/cd. nazwy firmy Adres zamieszkania/siedziba Miejscowość: Kod Poczta Adres zamieszkania/siedziba Miejscowość: Kod Poczta Ulica: Nr budynku Nr lokalu Ulica: Nr budynku Nr lokalu NIP (dotyczy firm) / PESEL (odbiorcy indywidualni): (pole NIP (dotyczy firm) / PESEL (odbiorcy indywidualni): obowiązkowe) (pole obowiązkowe) Dane kontaktowe Telefon: Dane kontaktowe Telefon: e-mail: e-mail: Wniosek o rozwiązanie umowy Proszę o rozwiązanie umowy nr .......................................... zawartej o: dostawę wody i odbiór ścieków dostawę wody odbiór ścieków Dla nieruchomości położonej: Miejscowość: Kod Ulica: Poczta Nr budynku Nr lokalu Nowy właściciel/dzierżawca [zaznaczyć właściwe]: Wodociągi Miejskie Bytów Spółka z o.o. informuje, że: 1. Jest administratorem danych osobowych. Dane będą przetwarzane zgodnie z Ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29.08.1997r. (Dz.U. nr 101/2002 poz. 926 z późn. zmianami) w celu realizacji niniejszego wniosku. 2. Dane będą udostępniane jedynie uprawnionym podmiotom, w okolicznościach przewidzianych w powszechnie obowiązujących przepisach. 3. Osoba, której dotyczą, ma prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawienia. 4. Podanie danych jest dobrowolne, lecz konieczne do realizacji niniejszego wniosku. Wyrażam zgodę na przetwarzanie podanych wyżej moich danych osobowych przez Wodociągi Miejskie Bytów Spółka z o.o. z siedzibą w Bytowie przy ul. A. Mickiewicza 1 w celu archiwizacji niniejszego wniosku. Przyjmuję do wiadomości, że mam prawo żądania informacji o zakresie przetwarzania moich danych osobowych, prawo do treści tych danych, ich uzupełnienia, uaktualnienia, sprostowania w sytuacji, gdy są niekompletne, nieaktualne lub nieprawdziwe. Mam również prawo wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania moich danych osobowych w wymienionym celu. .................................................................... Czytelny podpis wnioskodawcy/ pełnomocnika