docBurmistrz Miasta i Gminy Swarzędz WNIOSEKO WYDANIE DECYZJI
download 
Reklamacja Transkrypt
Burmistrz Miasta i Gminy Swarzędz WNIOSEKO WYDANIE DECYZJI
Swarzędz, dnia................................ imię i nazwisko / nazwa inwestora ......................................................................................................... adres ............................................................................................... ......................................................................................................... nr telefonu kontaktowego................................................................. imię i nazwisko pełnomocnika (upoważnienie + opłata skarbowa) adres................................................................................................ ......................................................................................................... nr telefonu kontaktowego ................................................................ Burmistrz Miasta i Gminy Swarzędz Rynek 1, 62-020 Swarzędz WNIOSEK O WYDANIE DECYZJI O ŚRODOWISKOWYCH UWARUNKOWANIACH dla przedsięwzięcia polegającego na.......................................................................................... ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ które zgodnie z §.................... ust ................. pkt.................. Rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 9 listopada 2010 r. w sprawie przedsięwzięć mogących znacząco oddziaływać na środowisko (Dz.U z 2010r., nr 213, poz.1397, ze zm.) - zostało zakwalifikowane do przedsięwzięć mogących znacząco oddziaływać na środowisko, dla którego sporządzenie raportu o oddziaływaniu na środowisko jest wymagane lub może być wymagane. Decyzja o środowiskowych uwarunkowaniach zgody na realizację przedsięwzięcia będzie niezbędna przed uzyskaniem.............................................................................................................. …......................................................................................................................................................... ..…............................................ Podpis wnioskodawcy Załączniki obowiązkowe (brak załącznika spowoduje pozostawienie wniosku bez rozpoznania): karta informacyjna przedsięwzięcia sporządzona zgodnie z art. 3 ust. 1 pkt 5 ustawy z dnia 03 października 2008r. o udostępnianiu informacji o środowisku i jego ochronie, udziale społeczeństwa w ochronie środowiska oraz o ocenach oddziaływania na środowisko (Dz. U. z 2013r., poz. 1235 ze zm.) w trzech egzemplarzach, wraz z ich zapisem w formie elektronicznej na informatycznych nośnikach danych – dla przedsięwzięć mogących potencjalnie znacząco oddziaływać na środowisko raport o oddziaływaniu na środowisko sporządzony zgodnie z art. 66, ust. 1 ustawy z dnia 03 października 2008r. o udostępnianiu informacji o środowisku i jego ochronie, udziale społeczeństwa w ochronie środowiska oraz o ocenach oddziaływania na środowisko (Dz. U. z 2013r., poz. 1235 ze zm.) w trzech egzemplarzach, wraz z jego zapisem w formie elektronicznej na informatycznych nośnikach danych – dla przedsięwzięć mogących zawsze znacząco oddziaływać na środowisko poświadczona przez właściwy organ kopia mapy ewidencyjnej obejmująca przewidywany teren, na którym będzie realizowane przedsięwzięcie oraz obejmująca obszar, na który będzie oddziaływać przedsięwzięcie w przypadku przedsięwzięć wymagających decyzji, o której mowa w art. 72 ust. 4 lub 5 ustawy z dnia 03 października 2008r. o udostępnianiu informacji o środowisku i jego ochronie, udziale społeczeństwa w ochronie środowiska oraz o ocenach oddziaływania na środowisko (Dz. U. z 2013r., poz. 1235 ze zm.) - mapa sytuacyjno - wysokościowa sporządzona w skali umożliwiającej szczegółowe przedstawienie przebiegu granic terenu, którego dotyczy wniosek oraz obejmującą obszar, na który będzie oddziaływać przedsięwzięcie potwierdzenie opłaty skarbowej w wysokości 205 zł zgodnie z ustawą z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej. Wpłata na konto: BNP Paribas Bank Polska S.A., 13 1600 1084 1843 0348 6000 0004 Inne załączniki, których załączenie może wpłynąć na przyspieszenie prowadzenia postępowania: mapa zasadnicza 1:500 lub 1:1000, inwestycja liniowa także 1:2000, z zakreślonym terenem inwestycji i obszarem, na który będzie oddziaływać przedsięwzięcie mapa poglądowa 1:2000, 1:5000 lub 1:10 000 z naniesioną lokalizacją inwestycji ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ Objaśnienia: - decyzję o środowiskowych uwarunkowaniach wydaje się dla przedsięwzięć, o których mowa w art. 71 ust 2 pkt. 1 i 2 ustawy z dnia 03 października 2008r. o udostępnianiu informacji o środowisku i jego ochronie, udziale społeczeństwa w ochronie środowiska oraz o ocenach oddziaływania na środowisko (Dz. U. z 2013r., poz. 1235 ze zm.), do których zaliczają się: 1. przedsięwzięcia mogące zawsze znacząco oddziaływać na środowisko 2. przedsięwzięcia mogące potencjalnie znacząco oddziaływać na środowisko Karta informacyjna przedsięwzięcia, sporządzona zgodnie z art. 3 ust. 1 pkt. 5 ustawy z dnia 03 października 2008r. o udostępnianiu informacji o środowisku i jego ochronie, udziale społeczeństwa w ochronie środowiska oraz o ocenach oddziaływania na środowisko (Dz. U. z 2013r., poz. 1235 ze zm.) 1) Rodzaj, skala (np. zdolność produkcyjna) i usytuowanie przedsięwzięcia: ..................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................... 2) Dane dotyczące działek oraz obiektów budowlanych (nr, obręb, właściciel, powierzchnia zajmowanej nieruchomości, a także obiektu budowlanego oraz dotychczasowy sposób ich wykorzystania oraz pokrycie nieruchomości szatą roślinną ..................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................... 3) Szczegółowy rodzaj technologii (w odniesieniu do istniejącej i planowanej działalności – szczegółowa charakterystyka istniejącego i planowanego przedsięwzięcia, czas pracy): ..................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................... 4) Ewentualne warianty przedsięwzięcia W przypadku drogi w transeuropejskiej sieci drogowej każdy z analizowanych wariantów drogi musi być dopuszczalny pod względem bezpieczeństwa ruchu drogowego. ..................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................... 5) Przewidywana ilość wykorzystywanej wody i innych wykorzystywanych surowców, materiałów, paliw oraz energii: ..................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................... 6) Rozwiązania chroniące środowisko ..................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................... 7) Rodzaje i przewidywane ilości wprowadzanych do środowiska substancji lub energii przy zastosowaniu rozwiązań chroniących środowisko ..................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................... 8) Możliwe transgraniczne oddziaływanie na środowisko ..................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................... 9) Obszary podlegające ochronie na podstawie ustawy z dnia 16 kwietnia 2004r. o ochronie przyrody, znajdujące się w zasięgu znaczącego oddziaływania przedsięwzięcia ..................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................... 10) Wpływ planowanej drogi na bezpieczeństwo ruchu drogowego w przypadku drogi w transeuropejskiej sieci drogowej: ..................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................... ............................................................. Podpis wnioskodawcy
