idg wniosek wniosek - Urząd Miejski w Turku

IDG
3
WNIOSEK
o wyrażenie zgody na umieszczenie urządzenia
w pasie drogowym
Urząd Miejski w Turku
Aktualizacja
wg stanu
na dzień
01-01-2007
Turek, dn. ........................................
........................................................
.......................................................
.......................................................
/ Nazwa i adres wnioskodawcy – właściciela /
BURMISTRZ MIASTA
TURKU
WNIOSEK
O wyrażenie zgody na umieszczenie urządzenia :
.................................................................................................................................
/ podać rodzaj urządzenia /
w działce będącej własnością Gminy Miejskiej Turek o numerze geodezyjnym :
................................................................................ stanowiącą ulicę .....................
............................................................... i pozostawienie go w gruncie tej działki.
Przewidywany okres umieszczenia urządzenia będzie wynosił ....................... lat.
Załącznik do wniosku stanowi :
1.
Plan sytuacyjny z pieczątką ZUD
.....................................................
/podpis/