Łódź, dnia r. - Starostwo Powiatowe w Łodzi

Łódź, dnia
r.
........................................................
/imię i nazwisko/
..........................................................
.......................................................
/adres stałego miejsca zamieszkania/
Starostwo Powiatowe w Łodzi
Zwracam się z prośbą o zarejestrowanie sprzętu służącego do amatorskiego połowu ryb.
....................................................................................................................................................................
/typ, nazwa sprzętu/
...........................................
/nr dowodu osobistego/
Dane techniczne:
- rodzaj sprzętu pływającego: …………………………….
- typ lub z jakiego materiału wykonany:……………………………
-długość:……………………..mb, Szerokość…………………mb
-inne dane………………………………..
-z silnikiem:
wiosłowy)
doczepnym o mocy 20 kW
wbudowanym o mocy …… kW
bez silnika (napęd
Oświadczam, że rejestrowany sprzęt stanowi moją własność, będzie wykorzystywany do amatorskiego połowu ryb oraz że
nie podlega on obowiązkowi rejestracji na podstawie odrębnych przepisów.
Oświadczam, że powyższe informacje są zgodne z prawdą oraz że znane są mi konsekwencje karne za zeznanie lub zatajenie
prawdy (pozbawienie wolności do lat 5 – art.247 k.k)
Nr rejestracyjny ...............
Kwituje odbiór zaświadczenie NR .............................................
…………………………………….
/ podpis/
.