OŚW -dochody za 12 miesięcy

……………., ……………………….
(miejscowość)
(data)
......................................................
(imię i nazwisko składającego deklarację)
ul. ................................ m. ............
…………., ………………………….
(kod)……………
(miejscowość)
Deklaracja o wysokości dochodów
za okres:
od 1 stycznia 20….. r. do 31 grudnia 20.... r.
Oświadczam, Ŝe moje gospodarstwo domowe składa się z następujących osób:
1. Imię i nazwisko.................................................................................. wnioskodawca,
data urodzenia...........................................................................................................
2. Imię i nazwisko.......................................................................stopień pokrewieństwa
...........................................................data urodzenia ................................................
3. Imię i nazwisko.......................................................................stopień pokrewieństwa
...........................................................data urodzenia ................................................
4. Imię i nazwisko.......................................................................stopień pokrewieństwa
...........................................................data urodzenia ................................................
5. Imię i nazwisko.......................................................................stopień pokrewieństwa
...........................................................data urodzenia ................................................
6. Imię i nazwisko.......................................................................stopień pokrewieństwa
...........................................................data urodzenia ................................................
7. Imię i nazwisko.......................................................................stopień pokrewieństwa
...........................................................data urodzenia ................................................
Oświadczam, Ŝe w podanym wyŜej okresie dochody moje i wymienionych kolejno
członków mojego gospodarstwa domowego wyniosły:
Lp.1
Miejsce pracy - nauki 2
Źródła dochodu 2
1
2
3
Wysokość dochodu
łącznie za 12 m-cy w zł
4
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Razem dochody gospodarstwa
domowego łącznie (za 12 m-cy):
Średni dochód na 1 członka gospodarstwa domowego wynosi
...............................zł
(wynik z wytłuszczonej ramki proszę podzielić przez liczbę osób, a następnie przez 12)
Średni miesięczny dochód gospodarstwa domowego
(wynik z wytłuszczonej ramki proszę podzielić przez 12)
...............................zł
Składając osobiście niniejszą deklarację oświadczam, Ŝe jest mi wiadomo,
Ŝe dokumenty, na których podstawie zadeklarowałem(am) dochody, jestem
zobowiązany(a) przechowywać przez okres 3 lat, a uprzedzony(a) o odpowiedzialności
karnej z art. 233 § 1 Kodeksu karnego potwierdzam własnoręcznym podpisem
prawdziwość danych zamieszczonych w deklaracji.
........................................
.............................................
(podpis przyjmującego)
(podpis składającego deklarację)
Objaśnienia:
1) Podać liczbę porządkową według osób zamieszczonych przed tabelą
2) Wymienić oddzielnie kaŜde źródło dochodu.
Zgodnie z ustawą z dnia 21 czerwca 2001 r. o dodatkach mieszkaniowych (Dz. U.
Nr 71, poz. 734 z późn. zm.) art. 3.3 za dochód uwaŜa się wszelkie przychody
po odliczeniu kosztów ich uzyskania oraz po odliczeniu składek na ubezpieczenie
emerytalne i rentowe oraz na ubezpieczenie chorobowe, określonych
w przepisach o systemie ubezpieczeń społecznych, chyba Ŝe zostały juŜ
zaliczone do kosztów uzyskania przychodu. Do dochodu nie wlicza się dodatków
dla sierot zupełnych, jednorazowych zapomóg z tytułu urodzenia się dziecka,
dodatku z tytułu urodzenia dziecka, pomocy w zakresie doŜywiania, zasiłków
pielęgnacyjnych, zasiłków okresowych z pomocy społecznej, jednorazowych
świadczeń pienięŜnych i świadczeń w naturze z pomocy społecznej oraz dodatku
mieszkaniowego.
Jednocześnie oświadczam, Ŝe wyraŜam zgodę na przetwarzanie danych
osobowych zawartych w deklaracji o wysokości dochodów dla potrzeb
niezbędnych do działalności statutowej TBS w Zgierzu Sp. z o.o. w rozumieniu
ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jedn.:
Dz. U. z 1997 r. Nr 133, poz. 883 z późn. zm.).
............................................................
( data i podpis składającego deklarację )