Wnisek o refundację zatrudnienia osób do 30 roku życia

(Załącznik Nr 1 do „Zasad przyznawania przez Powiatowy Urząd Pracy w Łęczycy refundacji części kosztów poniesionych na wynagrodzenia, nagrody oraz
składki na ubezpieczenia społeczne skierowanego bezrobotnego poniżej 30 roku życia”)
Miejscowość.................................................... dnia ...................................
...........................................................................
/pieczęć firmowa Wnioskodawcy
Powiatowy Urząd Pracy
w Łęczycy
WNIOSEK
O ZAWARCIE UMOWY O REFUNDACJĘ CZĘŚCI KOSZTÓW PONIESIONYCH NA
WYNAGRODZENIA, NAGRODY ORAZ SKŁADKI NA UBEZPIECZENIA SPOŁECZNE
SKIEROWANEGO BEZROBOTNEGO, KTÓRY NIE UKOŃCZYŁ 30 ROKU ŻYCIA
na zasadach określonych w art. 150f ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku
pracy (t.j. Dz. U. z 2015 r. poz. 149 z późn. zm. )
I. DANE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY.
1. Nazwa i adres siedziby Wnioskodawcy:
........................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
2. Osoba do kontaktu, nr tel. : ..........................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................
3. Miejsce prowadzenia działalności:…………………………………………………………..........................................
4. NIP: …............................................. REGON:...............................................................................................................
5.Nazwa banku i numer konta: ............................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
5. Forma organizacyjno- prawna prowadzonej działalności: .............................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
6. Rodzaj prowadzonej działalności i data rozpoczęcia:.....................................................................................................
7. Aktualna stopa % na ubezpieczenie wypadkowe: …......................................................................................................
Do zatrudnienia wskazuję (w przypadku braku kandydat/ów proszę przejść do następnego punktu wniosku) :
1. Imię i nazwisko, adres zam.: ………………………………………....................................................................
..............................................................................................................................................................................
2. Imię i nazwisko, adres zam.: ………………………………………......................................................................
.................................................................................................................................................................................
3. Imię i nazwisko, adres zam.: …………………………………………………………………..............................
................................................................................................................................................................................
4.
Imię i nazwisko, adres zam.: ………………………………………………………………................................
.................................................................................................................................................................................
-28.. W okresie ostatnich 6 miesięcy przed złożeniem wniosku zatrudnienie w zakładzie pracy przedstawiało się następująco :
Forma
W dniu
6 miesięcy poprzedzające złożenie wniosku
zatrudnienia
złożenia
(proszę dokładnie oznaczyć miesiąc i rok w oddzielnych rubrykach!)
wniosku
Umowa
o pracę*
Umowa
cywilnoprawna
*Do deklarowanego realnego poziomu zatrudnienia nie wlicza się osób na urlopach macierzyńskich, wychowawczych a także bezpłatnych powyżej
2 miesięcy, odbywających służbę wojskową lub zastępczą, młodocianych, osób zatrudnionych na umowę o dzieło, umowę zlecenie oraz w ramach innych
umów cywilno-prawnych, osób nieświadczących pracy w związku z uzyskaniem świadczenia rehabilitacyjnego (Rozporządzenie Komisji WE Nr
364/2004).
W okresie 6 m-cy poprzedzających złożenie wniosku zwolniono ……… osób. W przypadku zwolnienia pracowników, proszę
podać przyczynę:
……………………………………………………………………………………………………............................…………………
…………………………………………………………………………………............................……………………………………
……………………………………………………………….........................................................................................................
II. Dotychczasowa współpraca z Powiatowym Urzędem Pracy w Łęczycy :
1.Czy wnioskodawca korzystał ze środków Funduszu Pracy? Jeżeli tak proszę wypełnić tabelę podając dane za ostatnie 3 lata :
Liczba miejsc
pracy
W jakim okresie
Liczba
Wskaźnik
Forma
( rok )
zatrudnionych
efektywności
osób po
wygaśnięciu
umowy
1
2
3
4
5
Staż
Prace interwencyjne
Dotacja na rozpoczęcie działalności
Szkolenia
Roboty publiczne
Refundacja wyposażenia stanowiska pracy
Inne (jakie?) ..........................................................
III. DANE DOTYCZĄCE ZATRUDNIENIA OSOBY BEZROBOTNEJ PONIŻEJ 30 R.Ż.
W PEŁNYM WYMIARZE CZASU PRACY
Lp.
Nazwa stanowiska
Ilość
miejsc
pracy
Okres
zatrudnienia
od/do
(nie krótszy
niż 24 m-ce)
Niezbędne lub
Wysokość
Wnioskowana
pożądane
wynagrodzewysokość
kwalifikacje lub
nia
refundacji
inne wymogi
(nieprzekraczająca
minimalnego
wynagrodzenia za
pracę)
-3Wnioskodawca przyjmuje do wiadomości i wyraża zgodę na poniższe:
1. Starosta nie może zawrzeć umowy o refundację części kosztów poniesionych na wynagrodzenia, nagrody oraz składki
na ubezpieczenia społeczne skierowanych bezrobotnych poniżej 30 r. ż., z Wnioskodawcą, u którego w okresie ostatnich
6 miesięcy przed złożeniem wniosku nastąpiło zmniejszenie zatrudnienia z przyczyn dotyczących zakładu pracy.
2. Po zakończeniu okresu refundacji (12 m-cy) istnieje obowiązek utrzymania w zatrudnieniu skierowanego bezrobotnego
poniżej 30 r.ż. przez okres kolejnych 12 miesięcy w pełnym wymiarze czasu pracy.
3. Niewywiązanie się z warunku utrzymania w zatrudnieniu skierowanej przez Urząd Pracy osoby bezrobotnej poniżej 30 r.ż.
w pełnym wymiarze czasu pracy przez okres, za który dokonywana będzie refundacja oraz przez okres 12 m-cy po zakończeniu
refundacji spowoduje obowiązek zwrotu uzyskanej pomocy wraz z odsetkami ustawowymi naliczonymi od dnia otrzymania
refundacji za pierwszy miesiąc, w terminie 30 dni od dnia doręczenia wezwania starosty, w kwocie proporcjonalnej do okresu,
w którym nie utrzymano zatrudnienia skierowanej osoby.
4. W przypadku rozwiązania umowy o pracę przez skierowanego bezrobotnego poniżej 30 r. ż. , rozwiązania z nim umowy
o pracę na podstawie art. 52 ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. – Kodeks pracy lub wygaśnięcia stosunku pracy skierowanego
bezrobotnego w trakcie okresu objętego refundacją albo przed upływem okresu 12 miesięcy po zakończonej refundacji starosta
kieruje na zwolnione stanowisko pracy innego bezrobotnego poniżej 30 r. ż. .
5. W przypadku odmowy przyjęcia skierowanego bezrobotnego na zwolnione stanowisko pracy, Wnioskodawca zwraca uzyskaną
pomoc w kwocie proporcjonalnej do okresu, w którym nie utrzymano zatrudnienia skierowanej osoby i wraz z odsetkami
ustawowymi naliczonymi od dnia otrzymania pierwszej refundacji, w terminie 30 dni od dnia doręczenia wezwania starosty.
W przypadku braku możliwości skierowania bezrobotnego przez urząd pracy na zwolnione stanowisko pracy, Wnioskodawca nie
zwraca uzyskanej pomocy za okres, w którym uprzednio skierowany bezrobotny pozostawał w zatrudnieniu.
6. Refundacja części kosztów poniesionych na wynagrodzenia, nagrody oraz składki na ubezpieczenia społeczne skierowanych
bezrobotnych poniżej 30 r.ż. stanowi pomoc de minimis spełniającą warunki określone w rozporządzeniu Komisji (UE)
nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do
pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 352 z 24.12.2013, str. 1), rozporządzeniu Komisji (UE) nr 1408/2013 z dnia 18 grudnia
2013 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis w sektorze
rolnym (Dz. Urz. UE L 352 z 24.12.2013, str. 9) lub we właściwych przepisach prawa Unii Europejskiej dotyczących pomocy
de minimis w sektorze rybołówstwa i akwakultury.
Świadomi odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych danych(art.233 §1k.k) oświadczamy, że dane zawarte
w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą.
Data ...............................
...............................................................................
(pieczęć i podpis Wnioskodawcy)
Załączniki:
1.Aktualny dokument poświadczający formę prawną istnienia firmy.
2.Dokument potwierdzający nadanie numeru NIP i REGON.
3 Formularz „.Informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis”( dotyczy Wnioskodawców będących
beneficjentami pomocy publicznej w rozumieniu ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących
pomocy publicznej (Dz. U. z 2007 r. Nr 59, poz. 404, z późn. zm. )) oraz zaświadczenia lub oświadczenia w zakresie, o którym
mowa w art. 37 ust. 1 i 2 tej ustawy).
4. Oświadczenie Wnioskodawcy.
5. Świadectwo pracy oraz inne dokumenty poświadczające zmniejszenie zatrudnienia u Wnioskodawcy.
UWAGA!
Urząd Pracy w terminie 30 dni od dnia złożenia wniosku informuje Wnioskodawcę o rozpatrzeniu wniosku i podjętej decyzji. W
przypadku gdy wniosek jest nieprawidłowo wypełniony lub niekompletny, Urząd Pracy wyznacza wnioskodawcy co najmniej 7dniowy termin na jego uzupełnienie. Wnioski nieuzupełnione we wskazanym terminie pozostawia się bez rozpatrzenia.
-4Wypełnia Powiatowy Urząd Pracy w Łęczycy
I.
Stwierdzam, że Wnioskodawca:
................................................................................................................................................................................ (nazwa)
.................................................................................................................................................................................... (adres)
1. Jest/nie jest* Pracodawcą
2. Jest/nie jest* Przedsiębiorcą
3. Spełnia/nie spełnia* warunki dopuszczalności pomocy de minimis
W związku z powyższym Wnioskodawca spełnia/nie spełnia* warunki określone w art. 150f ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 roku
o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (tekst jednolity Dz. U. z 2015 r., poz.149 z późn. zm.) do otrzymania
refundacji dla osoby (osób) bezrobotnej (bezrobotnych) poniżej 30 r. ż.
II. Osoba (y) poniżej 30 roku życia, wskazana (e) /wybrana (e):
1. ..................................................................................................................................... (imię i nazwisko, nr ewid.)
2. ..................................................................................................................................... (imię i nazwisko, nr ewid.)
3. ..................................................................................................................................... (imię i nazwisko, nr ewid.)
........................................
(data)
..............................................................................
(pieczęć imienna i podpis pracownika PUP)
Decyzja Dyrektora PUP
Dyrektor Powiatowego Urzędu Pracy w Łęczycy wyraża / nie wyraża zgodę na podpisanie umowy o skierowanie ................
(ilość) bezrobotnych poniżej 30 r. ż..
Dodatkowe uwagi:
Okres refundacji: ............................................................................................................................................................................
Wysokość refundacji: ........................................................................................................................... ...........................................
………………………………
(data)
* Niepotrzebne skreślić
.....……………………………………..............................
(pieczęć i podpis Dyrektora PUP)
-5-
Miejscowość, dnia ..............................................
……………………………
Pieczęć Wnioskodawcy
OŚWIADCZENIE
Uprzedzony, że składanie nieprawdziwych oświadczeń spowoduje negatywne skutki prawne wynikających z
przepisów prawa art. 233 § 1 kodeksu karnego oświadczam, że w dniu złożenia wniosku o zorganizowanie prac
interwencyjnych:
1. nie
zalegam
/
zalegam*
z
wypłacaniem
w
terminie
wynagrodzeń
pracownikom
oraz z opłaceniem w terminie składek na ubezpieczenie społeczne, zdrowotne, Fundusz Pracy oraz Fundusz
Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych;
2. nie zalegam / zalegam* w dniu z złożenia wniosku z opłacaniem w terminie innych danin publicznych;
3. jestem/nie jestem* odbiorcą pomocy publicznej w rozumieniu ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r.
o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz. U. z 2007 r., Nr 59, poz. 404 z późn. zm.);
4. zapoznałem się i spełniam warunki określone w: art. 150f ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 roku o promocji
zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (tekst jednolity Dz. U. z 2015 r., poz.149 z późn. zm.) oraz w
Rozporządzeniu Komisji (WE) nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108
Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L
352 z 24.12.2013, str. 1), rozporządzeniu Komisji (UE) nr 1408/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r.
w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis
w sektorze rolnym (Dz. Urz. UE L 352 z 24.12.2013, str. 9) lub we właściwych przepisach prawa Unii
Europejskiej dotyczących pomocy de minimis w sektorze rybołówstwa i akwakultury; ■
5. nie toczy się / toczy się* w stosunku do podmiotu postępowanie upadłościowe
i nie został zgłoszony wniosek o likwidację;
6. Nie otrzymałem decyzji Komisji Europejskiej o obowiązku zwrotu pomocy uzyskanej w okresie
wcześniejszym, uznającej pomoc za niezgodną z prawem i wspólnym rynkiem; ■
7. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla celów związanych z wykonywaniem zadań
Powiatowego Urzędu Pracy w Łęczycy, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych
osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.).
………………………………......
data, podpis i pieczątka Wnioskodawcy
* niepotrzebne skreślić
■ dotyczy odbiorców pomocy publicznej.
..................………………………
podpis i pieczątka pracownika urzędu
przyjmującego oświadczenie