ANKIETA – Pompa ciepła na potrzeby podgrzewania ciepłej wody

ANKIETA – Pompa ciepła na potrzeby podgrzewania ciepłej wody użytkowej
I. Dane podstawowe
Imię i nazwisko
Adres zamieszkania
Adres montażu pompy ciepła
(jeśli inny niż adres zamieszkania)
Telefon
Adres e-mail
II. Dane instalacji dotychczasowego zużycia ciepłej wody użytkowej
Średnie zużycie ciepłej wody użytkowej
w gospodarstwie domowym
………………………. litrów / dzień
………………………. m3 (miesięcznie)
Istniejący zasobnik ciepłej wody
użytkowej


Tak, pojemność …………. (w litrach)
Nie
Lokalizacja istniejącego zasobnika
ciepłej wody
miejsce lokalizacji ………………………..
Obecne źródło przygotowania ciepłej

energia elektryczna
wody użytkowej

gaz

olej opałowy

opał (drewno, węgiel itp.)

inny
Liczba osób zamieszkujących budynek

III. Dane dotyczące budynku i montażu pompy ciepła
Tytuł prawny do nieruchomości
Budynek
Nr ewidencyjny działki i obręb, na której
zlokalizowany jest budynek

Własność

Użytkowanie wieczyste

Użytkownik

Dzierżawa

najem

w budowie

istniejący
Powierzchnia użytkowa
Połączenie zasobnika c.w.u z kotłem
……………………… m
 tak

Wysokość pomieszczenia montażu zasobnika
c.w.u
Proponowane miejsce montażu pompy ciepła
i zbiornika ciepłej wody użytkowej (w obrębie
jednego pomieszczenia)
2
nie
……………….. m

kotłownia

piwnica

inne
szerokość drzwi ………………… (do wniesienia)
Instalacje znajdujące się w proponowanym
pomieszczeniu do montażu pompy ciepła i
zbiornika wody użytkowej

woda zimna

woda ciepła

instalacja c.o.
Budynek jest wyposażony w układ cyrkulacji
ciepłej wody użytkowej

tak

nie
Rodzaj energii konwencjonalnej (sposób
ogrzewania domu)

kocioł węglowy

kocioł gazowy

kocioł olejowy

energia elektryczna

inne ………………………..

bezpieczniki topikowe

bezpieczniki typu S

różnicowo prądowe w budynku
Rodzaj zabezpieczenia instalacji elektrycznej
Na podstawie ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r nr 101, poz. 926 z pózn.zm.)
wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Gminę Mełgiew podanych przeze mnie danych osobowych zawartych w deklaracji
na potrzeby projektu. Oświadczam, ze zostałem/am poinformowany/a o prawie dostępu do treści swoich danych
osobowych oraz ich poprawiania a także dobrowolności ich podania.
…………………………………….
Miejscowość, data
…………………………………………………….
czytelny podpis