formularz zgłoszeniowy - Fundacja Centrum Solidarności

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY PROJEKT „DE.PLan”
Gdańsk, 7-22 września 2012 r.
Informacje ogólne
Imię:
Nazwisko:

Kobieta

Mężczyzna
miejsce na Twoje zdjęcie
Data urodzenia:
Adres (ulica, kod pocztowy, miasto):
Telefon kontaktowy:
E-mail:
Wykształcenie (ukończone szkoły, rodzaj studiów, dodatkowe kursy)
Doświadczenie teatralne
Opisz swoje dotychczasowe doświadczenia teatralne (np. warsztaty/drama/grupa teatralna)
Dlaczego chcesz wziąć udział w projekcie „DE.PLan”?
(podaj maksymalnie 5 argumentów, które wydają Ci się najważniejsze)
Dodatkowe informacje
(Tutaj możesz dodać to, co Twoim zdaniem pomoże nam w wybraniu właśnie Ciebie na
uczestnika/uczestniczkę projekt)
Zaznacz lub wypełnij właściwe pola:
Mówię po angielsku:

płynnie

na poziomie komunikatywnym

na poziomie podstawowym
Znam inne języki: ……………………………………………………………………………………………

Jestem wegetarianinem/wegetarianką

Nie jestem wegetarianinem/wegetarianką, ale nie jem: …………………………………………..

Mieszkam w Trójmieście i rezygnuję z noclegów w Gdańsku w czasie trwania warsztatów
(7-16 września).

Oświadczam, że zapoznałem/am się z treścią Regulaminu i akceptuję zawarte w nim warunki.
Data i podpis uczestnika: .......................................................................................……………….
Podpisany Formularz Zgłoszenia musi dotrzeć do Organizatora najpóźniej w piątek 20.07.2012 r.
Możesz go dostarczyć na 3 sposoby:
 wyślij pocztą na adres: Fundacja Centrum Solidarności, ul. Wały Piastowskie 24, 80-855, Gdańsk
 zrób skan i wyślij e-mailem na adres: [email protected]
 wyślij faxem (+ 48 58 308 42 34)
Wysłanie zgłoszenia jest równoznaczne z wyrażeniem zgody na przetwarzanie i przechowywanie danych osobowych przez
organizatora – Fundację Centrum Solidarności, zgodnie z przepisami Ustawy o ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpnia
1997 r. (Dz. U. 2002 Nr 101 poz. 926).
* Organizator pokrywa koszty podróży uczestników z Niemiec (bilety II klasy w obie strony do 70 Euro), uczestnicy z
Polski podróż w obie strony pokrywają we własnym zakresie.
**Uczestnik/ka jest zobowiązany/a do ubezpieczenia się na czas podróży oraz trwania projektu.