eliminacje imię i nazwisko tel. kontaktowy adres e

Transkrypt

eliminacje imię i nazwisko tel. kontaktowy adres e
KARTA ZGŁOSZENIOWA
ELIMINACJE
GRA GITARA
Data: 1 kwietnia 2016 r. GODZ. 18.00
Miejsce: Klub „Amator”, Nyski Dom Kultury im. Wandy Pawlik
IMIĘ I NAZWISKO
.................................................................................
TEL. KONTAKTOWY
.................................................................................
ADRES E-MAIL
.................................................................................
NAZWA PROJEKTU MUZYCZNEGO
.................................................................................
NAZWA UTWORÓW
.................................................................................
AUTOR TEKSTU
.................................................................................
AUTOR MUZYKI
.................................................................................
.................................................................................
MIEJSCOWOŚĆ, DATA I PODPIS
“Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb niezbędnych do realizacji przegladu GRA GITARA
(zgodnie z Ustawą z dnia 29.08.1997 roku o Ochronie Danych Osobowych; tekst jednolity: Dz. U. z 2002r. Nr 101, poz. 926 ze zm.).”
Zapoznałem się i akceptuję REGULAMIN przeglądu Gra Gitara 2016 r.

Podobne dokumenty