CONCORDIA
Transkrypt
CONCORDIA
Adres korespondencyjny: ul. Siedmiogrodzka 1 lok. 300 01-204 Warszawa www.swrn.org.pl tel. 22 401 72 36 tel. / fax. 22 401 72 36 [email protected] Szanowni Państwo, Dziękujemy za wyboru ubezpieczenia NNW Concordia. PROSIMY O DOKŁADNE ZAPOZNANIE SIĘ Z PONIŻSZĄ TREŚCIĄ PRZED WYDRUKOWANIEM DOKUMENTÓW Niniejszy komplet dokumentów zawiera: - deklarację członkowską Stowarzyszenia Wspierania Rozwoju Nauki, - deklarację przystąpienia do ubezpieczenia NNW Concordia, - druki przelewu / wpłaty składek. Proszę o złożenie podpisu w miejscach oznaczonych " ". Załączone dokumenty winny być wydrukowywane JEDNOSTRONNIE i tylko w takiej formie są przyjmowane celem zgłoszenia do ubezpieczenia. Przekazanie dokumentów nieuzupełnionych (we wszystkich wymaganych polach) bądź wydrukowanych nie jednostronnie może skutkować nie zgłoszeniem do ubezpieczenia w deklarowanym terminie. Składkę za ubezpieczenie prosimy wpłacić niezwłocznie, najlepiej w dniu wygenerowania się niniejszego kompletu dokumentów. Wpłata na koncie Stowarzyszenia WRN powinna pojawić się na koncie SWRN nie później niż 2 dni przed deklarowaną datą początku okresu ubezpieczenia. Numer konta do wpłaty: 27 1160 2202 0000 0000 7958 8721. Komplet dokumentów w oryginale (wraz z potwierdzeniem płatności składki) powinien zostać dostarczony do Stowarzyszenia Wspierania Rozwoju Nauki przed deklarowaną datą przystąpienia do ubezpieczenia. Dokumenty można wysłać na poniższy adres: Stowarzyszenie Wspierania Rozwoju Nauki ul. Siedmiogrodzka 1 lok. 300, 01-204 Warszawa Zespół Stowarzyszenia WRN Deklaracja zgody na przystąpienie do umowy grupowego ubezpieczenia następstw nieszczęśliwych wypadków (NNW) CONCORDIA Nazwa Ubezpieczającego STOWARZYSZENIE WSPIERANIA ROZWOJU NAUKI, ul. Giełdowa 4A lok. 82, 01-211 Warszawa Dane Ubezpieczonego Nazwisko i imię PESEL Adres korespondencyjny: Ulica i nr domu / nr mieszkania kod pocztowy / Miejscowość Telefon Wykonywany zawód Osoba Uposażona Imię i Nazwisko Data urodzenia Adres zamieszkania Zakres ubezpieczenia zgodny z OWU stosowane do umów ubezpieczenia grupowego i indywidualnego następstw nieszczęśliwych wypadków zatwierdzone uchwałą Zarządu Concordia Polska Towarzystwo Ubezpieczeń Wzajemnych z dnia 24 luty 2016 r. Śmierć Ubezpieczonego w następstwie nieszczęśliwego wypadku % świadczenia Zakres terytorialny Wysokość Klauzula nr. / wiek skumulowanych ochorny świadczenia w PLN 150.000 zł Świat 1. jeżeli śmierć nastąpiła w następstwie postrzelenia w trakcie strzelaniny pomiędzy napastnikami i policją, 2. jeżeli śmierć nastąpiła w następstwie pogryzienia przez psa 3. jeżeli śmierć w następstwie tego samego nieszczęśliwego wypadku poniosło oboje rodziców (prawnych opiekunów), których wszystkie dzieci są od nich finansowo zależne i są poniżej 18 roku życia Śmierć Ubezpieczonego w następstwie nieszczęśliwego wypadku w ruchu komunikacyjnym w przypadku śmierci w trakcie jazdy komunikacją publiczną w przypadku zapinania pasów w samochodzie z poduszkami powietrznymi kl. nr. 1 Polska wiek-bez ograniczeń 400.000 zł Świat kl. nr. 2 Polska wiek-bez ograniczeń 80.000 zł Świat kl. nr. 12 wiek-bez ograniczeń Świat w przypadku uciążliwości leczenia (pobyt w szpitalu, nie stwierdzono uszczerbku) Trwała i całkowita niezdolność Ubezpieczonego do pracy w następstwie nieszczęśliwego wypadku Pobyt Ubezpieczonego w szpitalu w następstwie nieszczęśliwego wypadku (w. standardowy): - pobyt w szpitalu 1% SU (dieta dzienna) - 70 zł / dzień, - pobyt na OIOM 100% diety dziennej - 70 zł / dzień 800 zł 60.000 zł w przypadku niezdolności do samodzielnej egzystencji Trwały uszczerbek na zdrowiu Ubezpieczonego w następstwie zawału serca lub udaru mózgu (1% SU za 1% uszczerbku) (max SU za 100% uszczerbku) 525.000 zł 437.500 zł Trwały uszczerbek na zdrowiu Ubezpieczonego w następstwie nieszczęśliwego wypadku (1% SU za 1% uszczerbku) w przypadku uciążliwości leczenia (pobyt w szpitalu, nie stwierdzono uszczerbku) 180.000 zł Świat Polska i kraje UE Czasowa niezdolność Ubezpieczonego do pracy w następstwie nieszczęśliwego wypadku Świat Operacje chirurgiczne Ubezpieczonego w następstwie nieszczęśliwego wypadku (100%, 45% lub 15% w zależności od stopnia trudności) Świat Koszty leczenia Ubezpieczonego i pakiet świadczeń pielęgnacyjnych w wyniku NW Polska Pomoc medyczna w nagłych przypadkach (wariant standardowy) Polska kl. nr. 15 wiek-do 65 r.ż kl. nr 16 wiek-do 67 r.ż kl. nr. 19 wiek-do 65 r.ż kl. nr. 27 wiek-do 67 r. ż 80.000 zł 800 zł 150.000 zł 7.000 zł 5.000 zł kl. nr. 32 3.000 zł wiek-do 65 r.ż kl. nr. 45 wiek-bez ograniczeń kl. nr. 40 wiek-do 71 r.ż 20.000 zł zgodnie z OWU 72 zł Składka miesięczna (w tym składka członkowska do SWRN - 10 zł) Oświadczenia Oświadczam, że przed wyrażeniem zgody na przystąpienie do ubezpieczenia zostały mi dostarczone przez Stowarzyszenie WRN właściwe warunki ubezpieczenia na trwałym nośniku, za jaki uważa się plik pdf, płytę CD lub format drukowany. ___________________ data ___________________________ własnoręczny czytelny podpis 1. Oświadczam, iż zapoznałem/am się z treścią OWU stosowanych do umów ubezpieczenia grupowego i indywidualnego następstw nieszczęśliwych wypadków zatwierdzone uchwałą Zarządu Concordia Polska Towarzystwo Ubezpieczeń Wzajemnych z dnia 24 luty 2016 r. 2. Oświadczam, że nie uprawiam dyscyplin sportowych polegających na uczestniczeniu w treningach, zawodach, wyścigach, występach, imprezach sportowych, obozach kondycyjnych i szkoleniowych a także nie jestem członkiem żadnego klubu, związku, ani żadnej organizacji sportowej oraz nie uprawiam sportu zawodowo. 3. Oświadczam, że jestem zainteresowany/a przystąpieniem od dnia ......../dzień.........../miesiac............../rok do ubezpieczenia NNW proponowanego przez CONCORDIA Polska. Niniejszym zobowiązuję się wpłacać składkę łączną z góry (do 15 dnia każdego miesiąca) na konto bankowe Stowarzyszenia Wspierania Rozwoju Nauki, ul. Giełdowa 4A lok. 82, 01-211 Warszawa - 27 1160 2202 0000 0000 7958 8721. Jestem świadomy/a, że brak wpłaty w wymaganym terminie powoduje wygaśnięcie ochrony. Jednocześnie upoważniam Stowarzyszenie WRN do przekazywania składki do CONCORDIA Polska w terminach określonych w polisie. Przyjmuję również do wiadomości, że w 4. rocznicę ubezpieczenia wysokości świadczeń oraz składki mogą ulec zmianie. O ewentualnej zmianie warunków dany ubezpieczony będzie odpowiednio wcześniej poinformowany przez Stowarzyszenie WRN. 5. Zwalniam lekarzy sprawujących nade mną opiekę medyczną z obowiązku zachowania tajemnicy lekarskiej w zakresie niezbędnym do prawidłowej likwidacji szkody i wyrażam zgodę na udostępnienie CONCORDIA Polska dokumentacji z mojego leczenia. 6. Wyrażam zgodę na przekazywanie przez Towarzystwo Ubezpieczeniowe do SWRN informacji na temat zgłoszonych i wypłaconych świadczeń z tytułu mojego ubezpieczenia. 7. Tym samym, wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w rozumieniu ustawy z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U.nr 101/2002 poz.926 z późniejszymi zmianami) przez Stowarzyszenie Wspierania Rozwoju Nauki i podmioty współpracujące; w szczególności Nestor Sp. z o.o., Nestor Serwis, Multi Profit Sp. z o.o. i CONCORDIA Polska. __________________________ data Niniejsza ulotka/deklaracja nie stanowi podstawy do określania zobowiązań z tytułu umowy ubezpieczenia ___________________________ własnoręczny czytelny podpis DEKLARACJA CZŁONKOWSKA STOWARZYSZENIA WSPIERANIA ROZWOJU NAUKI Zarejestrowanego pod numerem KRS: 0000253968 w Sądzie Rejonowym dla m.st. Warszawy, XIII Wydział Gospodarczy KRS Nazwisko: ID członka: Imię: Wykształcenie: PESEL: Aktualnie wykonywany zawód: Adres korespondencyjny: Nr tel. komórkowego: Nr tel. stacjonarnego: Adres e-mail: Osoba rekomendująca / polecająca nowego członka: OŚWIADCZENIE Wnioskuję o przyjęcie mnie w poczet członków wspierających Stowarzyszenia. Oświadczam, że zapoznałem(łam) się z treścią statutu, oraz zobowiązuję się do przestrzegania jego postanowień, w szczególności opłacania składki członkowskiej określonej w deklaracjach celów. Jednocześnie wyrażam zgodę na wysyłanie przez stowarzyszenie wszelkich powiadomień drogą elektroniczną, a odnośnie informacji o Walnym Zgromadzeniu poprzez zamieszczenie na stronie internetowej. Na podstawie art.23 us.1 pkt 1 ustawy z dnia 29 grudnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz.U z dnia 29 październik 1997r. nr 133, poz.883) z późniejszymi zmianami wyrażam zgodę na używanie przez Stowarzyszenie oraz podmioty z nim współpracujące moich danych osobowych, zawartych w niniejszej deklaracji, jak również na przesyłanie ofert handlowych przez Stowarzyszenie. ........................................... data ...................................................................... własnoręczny czytelny podpis NABYCIE CZŁONKOSTWA (wypełniają władze Stowarzyszenia) Z dniem ............ - ...... - ...... (rok - miesiąc - dzień) na podstawie niniejszej deklaracji przyjmuję Pana / Panią: ..............................................................................................., numer PESEL: ................................................. w poczet członków wspierających Stowarzyszenia. Zarząd Stowarzyszenia Pierwszą składkę za ubezpieczenie prosimy wpłacić niezwłocznie , najlepiej w dniu wygenerowania się niniejszego kompletu dokumentów. Wpłata na koncie Stowarzyszenia WRN powinna pojawić się na koncie SWRN nie później niż 2 dni przed deklarowaną datą początku okresu ubezpieczenia. Przykład: zgłoszenie do ubezpieczenia od 1 stycznia, zaksięgowanie składki w dniu 29.12 do godziny 12.00. nr rachunku odbiorcy: nazwa odbiorcy Stowarzyszenie Wspierania Rozwoju Nauki 27 1160 2202 0000 0000 7958 8721 odbiorca: nazwa odbiorcy cd. Stowarzyszenie Wspierania Rozwoju Nauki ul. Giełdowa 4A lok. 82 01-211 Warszawa ul. Giełdowa 4A lok. 82, 01-211 Warszawa nr rachunku odbiorcy 27 1160 2202 0000 0000 7958 8721 * waluta P kwota: kwota L __ N nr rachunku zleceniodawcy (przelew) / kwota słownie (wpłata) zleceniodawca: nazwa zleceniodawcy nazwa zleceniodawcy tytułem tytułem: Ubezpieczenie NNW Concordia + Ubezpieczenie NNW Concordia + składka członkowska SWRN składka członkowska SWRN opłata ................................................... pieczęć, data, podpis (y) zleceniodawcy opłata Terminy płatności KOLEJNYCH składek - do 15 dnia miesiąca poprzedzającego miesiąc ochrony np. do 15 stycznia za miesiąc luty. nr rachunku odbiorcy: nazwa odbiorcy Stowarzyszenie Wspierania Rozwoju Nauki 27 1160 2202 0000 0000 7958 8721 odbiorca: nazwa odbiorcy cd. Stowarzyszenie Wspierania Rozwoju Nauki ul. Giełdowa 4A lok. 82 01-211 Warszawa ul. Giełdowa 4A lok. 82, 01-211 Warszawa nr rachunku odbiorcy 27 1160 2202 0000 0000 7958 8721 * waluta P kwota: kwota L N _ nr rachunku zleceniodawcy (przelew) / kwota słownie (wpłata) zleceniodawca: nazwa zleceniodawcy nazwa zleceniodawcy tytułem tytułem: Ubezpieczenie NNW Concordia + Ubezpieczenie NNW Concordia + składka członkowska SWRN składka członkowska SWRN opłata ................................................... opłata pieczęć, data, podpis (y) zleceniodawcy