CONCORDIA

Adres korespondencyjny:
ul. Siedmiogrodzka 1 lok. 300
01-204 Warszawa
www.swrn.org.pl
tel. 22 401 72 36
tel. / fax. 22 401 72 36
[email protected]
Szanowni Państwo,
Dziękujemy za wyboru ubezpieczenia NNW Concordia.
PROSIMY O DOKŁADNE ZAPOZNANIE SIĘ Z PONIŻSZĄ TREŚCIĄ PRZED WYDRUKOWANIEM DOKUMENTÓW
Niniejszy komplet dokumentów zawiera:
- deklarację członkowską Stowarzyszenia Wspierania Rozwoju Nauki,
- deklarację przystąpienia do ubezpieczenia NNW Concordia,
- druki przelewu / wpłaty składek.
Proszę o złożenie podpisu w miejscach oznaczonych "
".
Załączone dokumenty winny być wydrukowywane JEDNOSTRONNIE i tylko w takiej formie są przyjmowane celem
zgłoszenia do ubezpieczenia.
Przekazanie dokumentów nieuzupełnionych (we wszystkich wymaganych polach) bądź wydrukowanych nie
jednostronnie może skutkować nie zgłoszeniem do ubezpieczenia w deklarowanym terminie.
Składkę za ubezpieczenie prosimy wpłacić niezwłocznie, najlepiej w dniu wygenerowania się niniejszego kompletu
dokumentów. Wpłata na koncie Stowarzyszenia WRN powinna pojawić się na koncie SWRN nie później niż 2 dni
przed deklarowaną datą początku okresu ubezpieczenia.
Numer konta do wpłaty: 27 1160 2202 0000 0000 7958 8721.
Komplet dokumentów w oryginale (wraz z potwierdzeniem płatności składki) powinien zostać dostarczony do
Stowarzyszenia Wspierania Rozwoju Nauki przed deklarowaną datą przystąpienia do ubezpieczenia. Dokumenty
można wysłać na poniższy adres:
Stowarzyszenie Wspierania Rozwoju Nauki
ul. Siedmiogrodzka 1 lok. 300, 01-204 Warszawa
Zespół Stowarzyszenia WRN
Deklaracja zgody na przystąpienie do umowy grupowego ubezpieczenia następstw nieszczęśliwych
wypadków (NNW) CONCORDIA
Nazwa Ubezpieczającego
STOWARZYSZENIE WSPIERANIA ROZWOJU NAUKI, ul. Giełdowa 4A lok. 82, 01-211 Warszawa
Dane Ubezpieczonego
Nazwisko i imię
PESEL
Adres korespondencyjny: Ulica i nr domu / nr mieszkania
kod pocztowy / Miejscowość
Telefon
Wykonywany zawód
Osoba Uposażona Imię i Nazwisko
Data urodzenia
Adres zamieszkania
Zakres ubezpieczenia zgodny z OWU stosowane do umów ubezpieczenia grupowego i indywidualnego następstw nieszczęśliwych
wypadków zatwierdzone uchwałą Zarządu Concordia Polska Towarzystwo Ubezpieczeń Wzajemnych z dnia 24 luty 2016 r.
Śmierć Ubezpieczonego w następstwie nieszczęśliwego wypadku
% świadczenia
Zakres
terytorialny
Wysokość
Klauzula nr. / wiek skumulowanych
ochorny
świadczenia w
PLN
150.000 zł
Świat
1. jeżeli śmierć nastąpiła w następstwie postrzelenia w trakcie strzelaniny pomiędzy napastnikami i policją, 2. jeżeli śmierć nastąpiła w
następstwie pogryzienia przez psa 3. jeżeli śmierć w następstwie tego samego nieszczęśliwego wypadku poniosło oboje rodziców
(prawnych opiekunów), których wszystkie dzieci są od nich finansowo zależne i są poniżej 18 roku życia
Śmierć Ubezpieczonego w następstwie nieszczęśliwego wypadku w ruchu komunikacyjnym
w przypadku śmierci w trakcie jazdy komunikacją publiczną
w przypadku zapinania pasów w samochodzie z poduszkami powietrznymi
kl. nr. 1
Polska
wiek-bez ograniczeń
400.000 zł
Świat
kl. nr. 2
Polska
wiek-bez ograniczeń
80.000 zł
Świat
kl. nr. 12
wiek-bez ograniczeń
Świat
w przypadku uciążliwości leczenia (pobyt w szpitalu, nie stwierdzono uszczerbku)
Trwała i całkowita niezdolność Ubezpieczonego do pracy w następstwie nieszczęśliwego wypadku
Pobyt Ubezpieczonego w szpitalu w następstwie nieszczęśliwego wypadku (w. standardowy):
- pobyt w szpitalu 1% SU (dieta dzienna) - 70 zł / dzień, - pobyt na OIOM 100% diety dziennej - 70 zł / dzień
800 zł
60.000 zł
w przypadku niezdolności do samodzielnej egzystencji
Trwały uszczerbek na zdrowiu Ubezpieczonego w następstwie zawału serca lub udaru mózgu (1% SU za 1%
uszczerbku) (max SU za 100% uszczerbku)
525.000 zł
437.500 zł
Trwały uszczerbek na zdrowiu Ubezpieczonego w następstwie nieszczęśliwego wypadku (1% SU za 1% uszczerbku)
w przypadku uciążliwości leczenia (pobyt w szpitalu, nie stwierdzono uszczerbku)
180.000 zł
Świat
Polska i
kraje UE
Czasowa niezdolność Ubezpieczonego do pracy w następstwie nieszczęśliwego wypadku
Świat
Operacje chirurgiczne Ubezpieczonego w następstwie nieszczęśliwego wypadku (100%, 45% lub 15% w zależności
od stopnia trudności)
Świat
Koszty leczenia Ubezpieczonego i pakiet świadczeń pielęgnacyjnych w wyniku NW
Polska
Pomoc medyczna w nagłych przypadkach (wariant standardowy)
Polska
kl. nr. 15
wiek-do 65 r.ż
kl. nr 16
wiek-do 67 r.ż
kl. nr. 19
wiek-do 65 r.ż
kl. nr. 27
wiek-do 67 r. ż
80.000 zł
800 zł
150.000 zł
7.000 zł
5.000 zł
kl. nr. 32
3.000 zł
wiek-do 65 r.ż
kl. nr. 45
wiek-bez ograniczeń
kl. nr. 40
wiek-do 71 r.ż
20.000 zł
zgodnie z
OWU
72 zł
Składka miesięczna (w tym składka członkowska do SWRN - 10 zł)
Oświadczenia
Oświadczam, że przed wyrażeniem zgody na przystąpienie do ubezpieczenia zostały mi dostarczone przez Stowarzyszenie WRN właściwe warunki ubezpieczenia na trwałym nośniku, za
jaki uważa się plik pdf, płytę CD lub format drukowany.
___________________
data
___________________________
własnoręczny czytelny podpis
1.
Oświadczam, iż zapoznałem/am się z treścią OWU stosowanych do umów ubezpieczenia grupowego i indywidualnego następstw nieszczęśliwych wypadków zatwierdzone uchwałą
Zarządu Concordia Polska Towarzystwo Ubezpieczeń Wzajemnych z dnia 24 luty 2016 r.
2.
Oświadczam, że nie uprawiam dyscyplin sportowych polegających na uczestniczeniu w treningach, zawodach, wyścigach, występach, imprezach sportowych, obozach kondycyjnych
i szkoleniowych a także nie jestem członkiem żadnego klubu, związku, ani żadnej organizacji sportowej oraz nie uprawiam sportu zawodowo.
3.
Oświadczam, że jestem zainteresowany/a przystąpieniem od dnia ......../dzień.........../miesiac............../rok do ubezpieczenia NNW proponowanego przez CONCORDIA
Polska. Niniejszym zobowiązuję się wpłacać składkę łączną z góry (do 15 dnia każdego miesiąca) na konto bankowe Stowarzyszenia Wspierania Rozwoju
Nauki, ul. Giełdowa 4A lok. 82, 01-211 Warszawa -
27 1160 2202 0000 0000 7958 8721. Jestem świadomy/a, że brak wpłaty w wymaganym terminie powoduje
wygaśnięcie ochrony.
Jednocześnie upoważniam Stowarzyszenie WRN do przekazywania składki do CONCORDIA Polska w terminach określonych w polisie. Przyjmuję również do wiadomości, że w
4. rocznicę ubezpieczenia wysokości świadczeń oraz składki mogą ulec zmianie. O ewentualnej zmianie warunków dany ubezpieczony będzie odpowiednio wcześniej poinformowany przez
Stowarzyszenie WRN.
5.
Zwalniam lekarzy sprawujących nade mną opiekę medyczną z obowiązku zachowania tajemnicy lekarskiej w zakresie niezbędnym do prawidłowej likwidacji szkody i wyrażam zgodę na udostępnienie
CONCORDIA Polska dokumentacji z mojego leczenia.
6. Wyrażam zgodę na przekazywanie przez Towarzystwo Ubezpieczeniowe do SWRN informacji na temat zgłoszonych i wypłaconych świadczeń z tytułu mojego ubezpieczenia.
7.
Tym samym, wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w rozumieniu ustawy z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U.nr 101/2002 poz.926 z późniejszymi zmianami)
przez Stowarzyszenie Wspierania Rozwoju Nauki i podmioty współpracujące; w szczególności Nestor Sp. z o.o., Nestor Serwis, Multi Profit Sp. z o.o. i CONCORDIA Polska.
__________________________
data
Niniejsza ulotka/deklaracja nie stanowi podstawy do określania zobowiązań z tytułu umowy ubezpieczenia
___________________________
własnoręczny czytelny podpis
DEKLARACJA CZŁONKOWSKA
STOWARZYSZENIA WSPIERANIA ROZWOJU NAUKI
Zarejestrowanego pod numerem KRS: 0000253968 w Sądzie Rejonowym dla m.st. Warszawy,
XIII Wydział Gospodarczy KRS
Nazwisko:
ID członka:
Imię:
Wykształcenie:
PESEL:
Aktualnie wykonywany zawód:
Adres korespondencyjny:
Nr tel. komórkowego:
Nr tel. stacjonarnego:
Adres e-mail:
Osoba rekomendująca / polecająca nowego członka:
OŚWIADCZENIE
Wnioskuję o przyjęcie mnie w poczet członków wspierających Stowarzyszenia.
Oświadczam, że zapoznałem(łam) się z treścią statutu, oraz zobowiązuję się do przestrzegania jego postanowień, w szczególności
opłacania składki członkowskiej określonej w deklaracjach celów. Jednocześnie wyrażam zgodę na wysyłanie przez stowarzyszenie
wszelkich powiadomień drogą elektroniczną, a odnośnie informacji o Walnym Zgromadzeniu poprzez zamieszczenie na stronie
internetowej.
Na podstawie art.23 us.1 pkt 1 ustawy z dnia 29 grudnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz.U z dnia 29 październik 1997r. nr 133, poz.883) z
późniejszymi zmianami wyrażam zgodę na używanie przez Stowarzyszenie oraz podmioty z nim współpracujące moich danych osobowych, zawartych w
niniejszej deklaracji, jak również na przesyłanie ofert handlowych przez Stowarzyszenie.
...........................................
data
......................................................................
własnoręczny czytelny podpis
NABYCIE CZŁONKOSTWA (wypełniają władze Stowarzyszenia)
Z dniem ............ - ...... - ...... (rok - miesiąc - dzień) na podstawie niniejszej deklaracji przyjmuję Pana / Panią:
..............................................................................................., numer PESEL: .................................................
w poczet członków wspierających Stowarzyszenia.
Zarząd Stowarzyszenia
Pierwszą składkę za ubezpieczenie prosimy wpłacić niezwłocznie , najlepiej w dniu wygenerowania się niniejszego kompletu dokumentów.
Wpłata na koncie Stowarzyszenia WRN powinna pojawić się na koncie SWRN nie później niż 2 dni przed deklarowaną datą początku okresu
ubezpieczenia.
Przykład: zgłoszenie do ubezpieczenia od 1 stycznia, zaksięgowanie składki w dniu 29.12 do godziny 12.00.
nr rachunku odbiorcy:
nazwa odbiorcy
Stowarzyszenie Wspierania Rozwoju Nauki
27 1160 2202 0000 0000 7958 8721
odbiorca:
nazwa odbiorcy cd.
Stowarzyszenie Wspierania
Rozwoju Nauki
ul. Giełdowa 4A lok. 82
01-211 Warszawa
ul. Giełdowa 4A lok. 82, 01-211 Warszawa
nr rachunku odbiorcy
27 1160 2202 0000 0000 7958 8721
*
waluta
P
kwota:
kwota
L
__
N
nr rachunku zleceniodawcy (przelew) / kwota słownie
(wpłata)
zleceniodawca:
nazwa zleceniodawcy
nazwa zleceniodawcy
tytułem
tytułem:
Ubezpieczenie NNW Concordia +
Ubezpieczenie NNW Concordia + składka członkowska SWRN
składka członkowska SWRN
opłata
...................................................
pieczęć, data, podpis (y) zleceniodawcy
opłata
Terminy płatności KOLEJNYCH składek - do 15 dnia miesiąca poprzedzającego miesiąc ochrony np. do 15 stycznia za miesiąc luty.
nr rachunku odbiorcy:
nazwa odbiorcy
Stowarzyszenie Wspierania Rozwoju Nauki
27 1160 2202 0000 0000 7958 8721
odbiorca:
nazwa odbiorcy cd.
Stowarzyszenie Wspierania
Rozwoju Nauki
ul. Giełdowa 4A lok. 82
01-211 Warszawa
ul. Giełdowa 4A lok. 82, 01-211 Warszawa
nr rachunku odbiorcy
27 1160 2202 0000 0000 7958 8721
*
waluta
P
kwota:
kwota
L
N
_
nr rachunku zleceniodawcy (przelew) / kwota słownie
(wpłata)
zleceniodawca:
nazwa zleceniodawcy
nazwa zleceniodawcy
tytułem
tytułem:
Ubezpieczenie NNW Concordia +
Ubezpieczenie NNW Concordia + składka członkowska SWRN
składka członkowska SWRN
opłata
...................................................
opłata
pieczęć, data, podpis (y) zleceniodawcy